نضع هذا النموذج بين يديك كي تستطيع أخي المريض أن تتبع الأعراض الجانبية المتعلقة بالطعام والتي قد تمر معك أثناء فترة العلاج من مرض السرطان . وهذا النموذج قد يفيدك في تدوين وجمع المعلومات المتعلقة بالمشاكل الغذائية :
الاسم :
الأسبوع رقم ... :
أكتب نوع وتاريخ آخر علاج
نوع العلاج :
تاريخ العلاج :
الوزن (كغم) :------------------------------ يؤخذ أسبوعيا
ونرفق لك النموذج الذي سيتم به تعبئة كل ما تشعر به أثناء فترة العلاج. ومن الضروري أن تصور عدة نسخ منه قبل بدء تعبئته. والرجاء ترجمة أحاسيسك بالأرقام من 1-3 حيث أن:
1 يشير إلى خفيف و 2 يشير إلى وسط و 3 يشير إلى شديد
|
جمعة
|
خميس
|
أربعاء
|
ثلاثاء
|
أثنين
|
أحد
|
سبت
|
الأعراض الجانبية
|
| |
|
|
|
|
|
|
جفاف الفم ألم وتقرح
|
| |
|
|
|
|
|
|
الغثيان
|
| |
|
|
|
|
|
|
التقيؤ
|
| |
|
|
|
|
|
|
الإمساك
|
| |
|
|
|
|
|
|
الإسهال
|
| |
|
|
|
|
|
|
الشعور بالتعب
|
| |
|
|
|
|
|
|
أشياء أخرى _______:
|
أسئلة أخرى وأشياء مقلقة :
تستطيع في ما يلي تدوين ما ترغب الاستفسار عنه من طبيبك أو المشرف على العناية الصحية
اطبع هذه الورقة وخذها معك عند العلاج أو عند مقابلة الطبيب
الموقع أو المركز
|
Radiation Oncologist
|
أشعة الأورام
|
|
Name
|
الاسم
|
|
Telephone
|
التلفون
|
|
Other Hospital Contact
جوانب أخرى تتعلق بالمستشفى
|
|
|
Name
|
الاسم
|
|
Telephone
|
التلفون
|
|
Transportation
|
وسيلة النقل
|
|
Name
|
الاسم
|
|
Telephone
|
التلفون
|
|
Appointments
|
الموعد
|
|
Date
|
التاريخ
|
|
Time
|
الوقت
|
|
Radiation Nurse
|
ممرض الأشعة
|