الإبالة والمبيلات
الإبالة أو إدرار البول diuresis هي طرح الكلية البول أو هي حجم البول الذي يطرحه الإنسان في 24 ساعة، ويراوح هذا الحجم بين 1000 و1500 مللتر. كذلك يستعمل هذا المصطلح أحياناً للدلالة على طرح البول لمواد معينة كالإبالة الصودية مثلاً.
أما المبيلات أو مدرات البول diuretics فهي المواد الدوائية التي تزيد من إفراز الكليتين للماء والشوارد ولاسيما شاردة الصوديوم. ولمعرفة آلية الإبالة وفعل المبيلات لابد بادئ بدء من إلقاء نظرة تشريحية وفيزيولوجية تتصل بالكليتين اللتين يتكون فيهما البول وتؤثر فيهما المبيلات.
الإبالة
وزن الكلية في الإنسان 150غ، وطولها 12 إلى 14 سم، وعرضها 7سم، أما سماكة قشرتها فسنتمتر واحد فقط. تتألف الكلية من 8 إلى 10 أهرامات، وتتركب من مليون إلى مليون ومئتي ألف نفرون، والنفرون هو وحدة التصفية الأساسية.
يبلغ وزن الكليتين معاً 300غ وهو يشكل نحو 0.5٪ من وزن الجسم وتتلقيان 20٪ من الصبيب الدموي القلبي، الأمر الذي يوضح لنا عظم الدوران الكلوي (الشكلان1-2).
(الشكل -1) منظر أمامي للكلية اليسرى عند بالغ. فتحت الحويضة الكلوية جزئياً
(الشكل -2) مقطع جبهي ناصف للكلية اليسرى عند بالغ. فتحت الحويضة الكلوية جزئياً
يتألف النفرون من قسمين أساسيين هما: الكبة الكلوية: وتتألف من فروع الشريان الوارد الذي يأتي للكلية بالدم، ويتفرع داخل الكبة إلى عدد من الفروع التي تبلغ 10 إلى 12 فرعاً، وتنتهي جميعها بالشريان الصادر.
الأنبوب الكلوي: يتألف من الأنبوب الداني، فعروة هنلة Henle's loop بفرعيها الهابط والصاعد، فالأنبوب القاصي، وأخيراً الأنبوب الجامع. ولكل جزء من الأنبوب الكلوي صفاته ووظائفه الخاصة (الشكل 3).
(الشكل -3) الأنبوب الكلوي
تُعد الكلية الجهاز الأساسي المنظم للماء والشوارد في داخل الجسم، كما تقوم بطرح نواتج الاستقلاب العام. ومن وظائفها المهمة كذلك إفراز العديد من الهرمونات المسؤولة عن وظائف عديدة في الجسم، كما أن الكلية نفسها هدف لعمل العديد من الهرمونات الخارجية.
تكون البول الأولي والنهائي لرشح الكُبِّي: يتكون البول الأولي من الرشح الكبي، داخل فروع الشريان الوراد. ولكي ترشح مادة ما من الأوعية الكبية، يجب أن تجتاز ثلاثة حواجز هي: الهيولى (السيتوبلازم) الخيطية للخلايا البطانية (الأندوتليالية) التي تبطن فرع الشريان الوارد، والغشاء القاعدي الذي يحيط بهذه الفروع بوجه متماسك، وأخيراً الغشاء الذي يصل بين الاستطالات القدمية للخلايا البشروية، تلك الخلايا التي ترتكز خارج الأوعية الشعرية الكبية، وترسل استطالات قدمية الشكل ترتكز على الغشاء القاعدي (الشكل 4).
(الشكل -4) الرشح الكبي
يمتلك الغشاءان الأخيران شحنة كهربائية سلبية تمنع نفوذ البروتينات ذات الشحنة الكهربائية السلبية، كما تحول دون رشحها. وللوزن الجزيئي للمواد الراشحة شأن كبير في قابلية نفوذها. يُعَدُّ الضغط الشرياني الناتج عن عمل القلب القوة الدافعة لرشح المواد داخل الغشاء القاعدي، ويعاكسه في ذلك ضغط البروتينات الغرواني colloidal، والضغط ضمن محفظة بومان التي تحيط بالكبة الكلوية بكاملها، وذلك وفق القاعدة التالية: قوة الرشح الكبي = الضغط الشرياني – (ضغط البروتينات السلبي + الضغط ضمن محفظة بومان).
وقد قدرت قوة الرشح الكبي عند الإنسان بنحو 10 إلى 15 ملم زئبق. يرشح يومياً عبر الكبب الكلوية 180 لتراً أي ما يعادل 120 مل في الدقيقة الواحدة، وهي تمثل البول الأولي، الذي يشبه تركيبه تركيب المصورة (البلازما) ولكنه لايحوي مواد بروتينية ذات وزن جزيئي مرتفع. يعاد امتصاص معظم البول الأولي الراشح بفضل عمل الأنابيب الكلوية أما كمية البول النهائية التي تطرح فعلاً فلا تجاوز اللتر أو اللتر والنصف يومياً.
عودة الامتصاص والإفراز في الأنابيب الكلوية: يعود القسم الأكبر من البول الأولي الراشح فيُمتص من الأنبوب الداني، الذي لخلاياه حافة فرجونية الشكل تزيد من سطوح التماس. ويكون الامتصاص فاعلاً أو منفعلاً.
يتطلب الامتصاص الفاعل طاقةً واستهلاك الأكسجين، أما الامتصاص المنفعل فلا يحتاج إلى ذلك عادة. وعلى سبيل المثال يكون امتصاص الصوديوم فاعلاً بمحاذاة الأنبوب الداني في حين يكون امتصاص الكلور والماء منفعلاً، الأمر الذي يحافظ على السكونية الكهربائية والضغط الحلولي معاً. وبالمقابل فإن امتصاص الكلور في عروة هنلة الصاعدة فاعل في حين يكون امتصاص الصوديوم منفعلاً.
تقوم الأنابيب الكلوية أيضاً بإفراز مواد عديدة، وما البول النهائي إلا حصيلة ما تم امتصاصه وإفرازه من المواد والذوائب. ولا بد من القول: إن هناك توازناً بين الكبب الكلوية والأنابيب الدانية، يطلق عليه التوازن الكبي الأنبوبي، مهمته المحافظة على الوسط الداخلي بدقة. فإذا زاد الراشح من الصوديوم، بسبب زيادة الوارد منه عن طريق الفم مثلاً، قلّل الأنبوب الداني من عودة امتصاص هذه المادة، والعكس صحيح أيضاً.
تشرف على هذا التوازن عدة هرمونات داخل الكلية، لايزال بعضها مجهولاً. ومن المواد المهمة التي يعاد امتصاصها في العضوية ما يلي:
- عودة امتصاص الماء: إن كمية الماء الراشح في مدة 24 ساعة 180 لتراً. ويعاد امتصاص 70 إلى 80٪ منها بمحاذاة الأنبوب الداني، وامتصاص الباقي بمحاذاة الشعبة النازلة لعروة هنلة والأنبوب القاصي والقسم الأول من الأنبوب الجامع، ويكون الامتصاص هنا تحت سيطرة الهرمون المضاد للإدرار المفرز من النخامة pituitary. - عودة امتصاص الصوديوم: يمتص 70٪ من الصوديوم الراشح من الكبب بمحاذاة الأنبوب القاصي على نحو فاعل ويمتص 20٪ منه في الجزء الصاعد لعروة هنلة على نحو منفعل، كما يمتص 9.5٪ بمحاذاة الأنبوب القاصي على نحو فاعل، تحت تأثير هرمون الألدوسترون، ولايطرح عملياً إلا 0.5٪ من الصوديوم الراشح.
- عودة امتصاص البوتاسيوم: يعاد امتصاص 98٪ من البوتاسيوم الراشح من الكبب عبر الأنابيب، وينتج البوتاسيوم المطروح في البول من الإفراز الأنبوبي لهذه الشاردة ولاسيما الأنبوب القاصي بتأثير الألدوسترون الذي يعيد امتصاص الصوديوم ويفرز بدلاً عنه البوتاسيوم وشاردة الهدروجين.
المبيلات
الصفات الدوائية للمبيلات: أطلق اسم المبيلات أو المدرات على هذه المجموعة من الأدوية خطأً، وكان من المفضل علمياً أن تسمى طارحات الملح أو الصوديوم، لأنها حين تطرح الصوديوم يتبعه الماء محافظاً بذلك على الحلولية المصورية (البلازمية) والبولية ضمن الأرقام السوية. لجميع المبيلات قدرة على منع امتصاص الصوديوم في أجزاء مختلفة من الأنبوب الكلوي، الذي يعد مسؤولاً عن عودة امتصاص 99.5٪ من كمية الصوديوم الراشحة والآتية من الكبب.
تقسم المبيلات أنواعاً عديدة، بعضها قل استعماله أو بطل، وبعضها الآخر لايزال يستعمل بكثرة في مجالات عديدة من الطب الباطني، بعد أن أدخلت على تركيبه تعديلات كيمياوية علاجية جعلته ذا قيمة علاجية كبيرة.
وفيما يلي أهم هذه المبيلات:
المدرات الزئبقية: ساد استعمالها مدة طويلة من الزمن، وكانت تستعمل بكثرة في الماضي، ولكن أهمل استعمالها في الوقت الحاضر لسببين: الأول لأنه يجب إعطاؤها زرقاً، مما يزعج المريض الذي يتناول المبيلات يومياً. والثاني لأن لها تأثيراً ساماً في الكليتين.
مثبطات خميرة الانهدراز كاربونيك: تعمل هذه المدرات في مستوى الأنبوب الداني، فتمنع أو تقلل عودة امتصاص الصوديوم وذلك بتثبيطها تكوين جذر البيكربونات داخل الخلية الأنبوبية، وداخل لمعة الأنبوب الكلوي على السواء، مما يعيق عودة امتصاص الصوديوم ونفوذه إلى داخل الخلية الكلوية (الشكل 5).
الشكل -5) مخطط عملية التثبيط داخل الأنبوب الكلوي)
تستعمل هذه المركبات في حالتين أساسيتين: الزَرَقْ العيني أي ارتفاع التوتر داخل العين و القصور التنفسي مع قلب رئوي، إذ يؤدي إعطاؤها إلى حماض استقلابي ينبه المركز التنفسي الموجود في البصلة السيسيائية مما يحسن وظيفة التنفس. وتجدر الإشارة إلى أن استعمال جميع المدرات يسبب درجة من القُلاء الاستقلابي metabolic alkalosis عدا هذه المجموعة من المبيلات التي تمثلها مركبات الاسيتوزولاميد.
المدرات الحلولية: تستعمل هذه المبيلات في المشافي في حالات سريرية اعتيادية وإسعافية خاصة. وهي تتركب من مواد خاصة ترشح من الكبب الكلوي، ولكن لايعاد امتصاصها من الأنابيب، ولما كانت لها قدرة حلولية كبيرة، فإنها تحبس معها كمية من الماء الراشح ضمن لمعة الأنابيب، كما أنها تعيق عودة امتصاص الصوديوم بتأثيرها في الممال الحلولي بين لمعة الأنبوب والخلية الأنبوبية. ومن أهم هذه المواد: المانيتول، والسوربيتول، ومركبات البولة.
المحمضات: هي مركبات كلور الأمونيوم، وقد أهمل استعمالها حالياً لأن تأثيرها المدر خفيف، ولأن لها تأثيرات جانبية عديدة سيئة.
المبيلات الكْزانْتنية: وهي تزيد من الصبيب الدموي الكلوي، والرشح الكبي، وبالتالي تزيد من طرح الصوديوم، وقد أهمل استعمالها مبيلات في الوقت الحاضر، وبقي استطبابها الأساسي الآفات التنفسية الحادة والمزمنة، لأن لها تأثيراً منبهاً لمركز التنفس في البصلة السيسائية، كما أن لها تأثيراً منبهاً موسعاً للأوعية والقصبات. ومن أهم مركباتها: الأمينوفللين والإيتافللين. المبيلات التيازيدية: تُعَدُّ هذه المركبات من أهم المبيلات وأكثرها استعمالاً حتى وقتنا الحاضر. وآلية عملها ماتزال غير واضحة تماماً، ولكن من المرجح أنها تمنع عودة امتصاص الصوديوم في الجزء القشري الخاص من الأنبوب الكلوي (الشكل 6).
(الشكل -6)
وبذلك فإن المبيلات التيازيدية بمنعها امتصاص الصوديوم في هذا الجزء من الأنبوب تزيد من كمية الماء الحر المطروحة مع البول، وفي الوقت نفسه فإن كمية االصوديوم المطروحة حين تصل قرب الأنبوب القاصي تسهل طرح الهدروجين والبوتاسيوم وتبادلهما بتأثير هرمون الألدوسترون.
تتمتع المبيلات التيازيدية بتأثير لطيف ومديد قد يستمر 24-28 ساعة.
تفقد المبيلات التيازيدية تأثيرها الدوائي في المصابين بالقصور الكلوي المتقدم. وإن زيادة جرعة هذه المبيلات لايزيد تأثيرها الدوائي. ومن أهم مركبات هذه المجموعة الكلورتيازيد وهدروكلور تيازيد وبولي تيازيد.
مدرات العروة: أهم أصنافها الفلوريسمايد وحمض الإيتاكرينيك. وينحصر مكان عملها على طول الشعبة الصاعدة لعروة هنلة ومن هنا جاء اسمها، فهي تمنع عودة امتصاص الصوديوم في هذا الجزء من الأنبوب، وتزيد بذلك من طرح الصوديوم وبالتالي طرح الماء مع البول، كما أنها تسهل التبادل الشاردي بين الصوديوم من جهة والبوتاسيوم والهدروجين من جهة أخرى.
إذا أعطيت هذه المركبات بجرعات كبيرة فبإمكانها إنقاص عودة امتصاص الصودويم من الأنبوب الداني، مما يؤدي إلى إدرار بولي شديد قد يصل إلى 5-10 ليترات /24 ساعة، مع طرح كميات كبيرة من الصوديوم والبوتاسيوم والكلسيوم.
تمتاز هذه المبيلات بسرعة تأثيرها بعكس التيازيدات، إذ يبدأ عملها في مدة 5-20 دقيقة وفق طريقة الإعطاء، ولكن هذا التأثير لايدوم طويلاً، إذ تنطرح بسرعة لذا فإن تأثيرها الدوائي لايدوم أكثر من 4-6 ساعات. وهي على نقيض المبيلات التيازيدية أيضاً، فإن زيادة الجرعة منها تؤدي إلى زيادة التأثير الدوائي، كما أنها تحتفظ بتأثيرها حتى في حالات القصور الكلوي المزمن المتقدم، ولكن يجب زيادة الجرعة، ولابد من الإشارة إلى أن الجرعات الكبيرة جداًَ تعرض لإصابة سمعية دهليزية.
المبيلات الحابسة للبوتاسيوم: تعمل هذه المبيلات في مستوى الأنبوب القاصي وتمثلها ثلاثة مركبات مختلفة هي: السبيرونولاكتون الذي يعاكس الألدوسترون، ومركبات الأميلوريد ameloride، ومركبات التريامترين triamtrene. ومع أن هذه المركبات الثلاثة لها آليات مختلفة فإنها جميعها تستطيع تثبيط عودة امتصاص الصوديوم من الأنبوب القاصي، كما أنها تمنع التبادل بين الصوديوم من جهة والهدروجين والبوتاسيوم من جهة أخرى، ولذلك فهي قد تعرّض المريض لارتفاع البوتاسيوم وللحماض الاستقلابي إذا أسيء استعمالها. إذا أعطيت مركبات السبيرونولاكتون وريدياً كان تأثيرها سريعاً، أما إذا أعطيت عن طريق الفم فيتطلب بدء التأثير مدة 24 إلى 48 ساعة، وإن فعلها الطارح للملح يبقى مدة 48 ساعة إلى 72 ساعة حتى بعد إيقاف تناولها.
لاتوصف هذه المركبات وحدها في أغلب الأحيان بل تعطى عادة مع المبيلات التيازيدية أو مبيلات العروة، فالأولى حابسة للبوتاسيوم والهدروجين، والثانية طارحة لهما، وبمشاركتهما يمكن الحصول على تأثير مدر أقوى، والاحتفاظ بسلامة الوسط الداخلي وعدم ظهور اضطراب شاردي كبير في المرض.
استطبابات المعالجة بالمبيلات:
تستعمل المبيلات لمعالجة آفات متنوعة أهمها: الوذمات وحالات احتباس الصوديوم: وتعد أهم استطباب لاستعمالها. تنتج الوذمات من أسباب متعددة منها:
قصورات القلب: ويفضل فيها الابتعاد عن المبيلات القوية وإعطاء المبيلات التيازيدية اللطيفة، مُشركة مع مركبات السبيرونولاكتون التي تعاكس هرمون الألدوسترون، إذ إن هذا الأخير يفرزه هؤلاء المرضى بكميات كبيرة. كما أن المدرات القوية كمدرات العروة تسبب نقص حجم الدم وتعرض المريض إلى مضاعفات.
وذمة الرئة الحادة أو قصور القلب الحاد: يلجأ هنا إلى المدرات القوية كمبيلات العروة زرقاً في الوريد، لأن تأثيرها يبدأ بسرعة، فتحسن حالة المريض في وقت قصير. تعطى المبيلات هنا مع العلاجات الأخرى.
تشمع الكبد: ولاسيما حين يرافقه حَبَن (احتباس السوائل في البطن ووذمات شديدة ascites) ويرافق التشمع نقص بوتاسيوم الدم وزيادة الألدوسترون الكبيرة التي تعود إلى سببين: فرط الإفراز، ونقص التقويض الكبدي. لذا من المفضل هنا استعمال مركبات السبيرونولاكتون التي يمكن إعطاؤها مع مدرات قوية أخرى إذا لزم الأمر. المتلازمة الكلائية (نِفْروز): يرافقها في العادة فرط إفراز الألدوسترون مع نقص في الحلولية المصورية (البلازمية). وأفضل المبيلات استعمالاً هنا هي مركبات الألدوسترون وحدها أو مشركة مع غيرها من المبيلات التيازيدية أو مبيلات العروة.
ارتفاع الضغط الشرياني: يسبب استعمال المبيلات المديد نقصاً طفيفاً ومديداً في حجم الدم، مما يؤدي إلى هبوط الضغط الشرياني ، ويفضل عادة معايرة الصوديوم والبوتاسيوم في الدم والبول قبل بدء المعالجة. ففي حالات نقص بوتاسيوم الدم وزيادة الألدوسترون تعطى مركبات السبيرونولاكتون. أما في حالات ارتفاع الضغط الشرياني البدئي أو الأساسي فمن الأصلح الحصول على توازن سلبي بالملح بالاعتماد على المبيلات التيازيدية وحدها أو مشركة مع المبيلات الحابسة للبوتاسيوم.
البيلة التفهة: تستعمل فيها المبيلات التيازيدية مديدة التأثير مشركة مع المبيلات الحابسة للبوتاسيوم. وآلية تأثيرها لاتزال مجهولة، ويعتقد أن هذه المركبات تنقص الحلولية المصورية (البلازمية) فتخفف حسَّ العطش، كما أنها تؤدي إلى نقص مديد في حجم الدم، مما يحرض زيادة عودة امتصاص الصوديوم في الأنبوب الداني وآلية التوازن الكبي الأنبوبي.
القصور الكلوي: تبلغ تصفية الكرياتنين عند الرجل الطبيعي 100-140مل/د وعند المرأة 85-115مل/د، وحين تهبط التصفية إلى ما دون الـ 30مل/د فإن المبيلات التيازيدية تفقد تأثيرها العلاجي، كما تصبح المبيلات الحابسة للبوتاسيوم مضاد استطباب وتبقى مبيلات العروة محتفظة بتأثيرها الدوائي.
ويجب عدم اللجوء إلى المبيلات في مرضى القصور الكلوي المزمن إلا إذا رافق هذا القصور وذمة رئة أو قصور قلب أو وذمات أو ارتفاع الضغط الشرياني.
استطبابات أخرى: هناك إصابات أخرى تعطى فيها المبيلات في حالات خاصة كالانسمام الحملي الذي تعطى فيه إذا تصاحب مع وذمات شديدة أو ترافق مع ضغط شرياني شديد الارتفاع. ومنها حالات فرط كلس الدم الحاد، والإصابة بالحصيات الكلوية الكلسية الناجمة عن فرط كلس البول من منشأ أنبوبي كلوي، ومنها الانسمام ببعض المواد الدوائية كالديجتال والبربتورات والأسبرين وغيرها ومنها أيضاً الوذمات الدماغية واستسقاءات الدماغ.
التأثيرات الجانبية: تسبب المبيلات أحياناً بعض التأثيرات الجانبية منها: اضطراب الماء والشوارد، كنقص حجم الدم الحاد أو المزمن، ونقص الصوديوم المزمن مع زيادة حجم الدم، والقُلاء الاستقلابي، ونقص بوتاسيوم الدم أو فرطه. ومنها أيضاً ظهور اضطرابات استقلابية تتجلى بنقص تحمل السكر أو بظهور اضطراب في الدسم. كما قد تكون هذه المبيلات سبباً في حدوث التهاب الكلية الخلالي، وزيادة التأثير السمي لبعض الأدوية. كما أن لأنواع منها تأثيرات سمعية وغدية وتحسسية أحياناً.
اتقاء الأمراض
اتقاء الأمراض prophylaxis هو اللجوء إلى مجموعة الوسائل التي تمنع حدوث الأمراض أو انتشارها أو اشتدادها. وللاتقاء شأن كبير في تدبير الأمراض لدرجة عدّه معها بعضهم شكلاً من أشكال المداواة. وسيتناول البحث أشكال الاتقاء واتقاء الأمراض الخمجية واتقاء الأمراض العضوية واتقاء الأمراض الوراثية واتقاء السرطان.
أشكال الاتقاء
للاتقاء أشكال مختلفة منها:
الاتِّقاء السببي: الذي يرمي إلى إزالة العامل المُسبِب للمرض والتخلُّص منه مثل القضاء على بعوضة الأنوفيل للتخلص من مرض البرداء (الملاريا).
الاتَّقاء السريري: الذي تُقصد منه الحيلولة دون ظهور أعراض المرض السريري ولايحولُ دون الخمج [ر] كما هي الحال في إعطاء التتراسيكلين لمنع ظهور الأعراض السريرية للريكتسيا في المعرَّضين لها طول مدة تعرضهم. وحقن الغاماغلوبين لمخالطي المصابين بالتهاب الكبد الخَمَجي «المعدي» الفيروسي.
الاتِّقاء الآلي: لمنع الأمراض الجنسية كما في استعمال الرِّفال Condom لاتقاء الافرنجي والسيلان والعوز المناعي البشري المكتسَب (الإيدز AIDS).
الاتِّقاء الدوائي: وذلك باستعمال الدواء لمنع حدوث المرض مثل إعطاء البنسلين لاتِّقاء الافرنجي بعد التعرض له، أو للحيلولة دون اشتداده مثل إعطاء البنسلين للمصابين بالرثية المفصلية، وإعطاء البنسلين كذلك عند إجراء مداخلات سنّية على المصابين بتشوهات ولادية أو مكتَسَبة في دسامات القلب، وإعطاء الدواء للمرضى المصابين بأمراض تُسهل إصابتهم بمضاعفات خمجية كالمصابين باللُزاج المخاطي والنُفاخ وتوسع القصبات، وإعطاء الريفامبين لمخالطي المصابين بالتهاب السحايا بالسحائيات أو بالمستدميات، وإعطاء الاريتروميسين لمخالطي المصابين بالسعال الديكي، وإعطاء البريماكين لاتقاء البرداء طول مدة التعرض للإصابة، وإعطاء الصادات حين إجراء العمليات الجراحية الملوثة، وللمصابين بعَوَز مناعي خشية تسلُّط عوامل الأخماج الانتهازية عليهم.
اتقاء الأمراض الخمجية
ترجع أهمية هذه الأمراض إلى شيوعها وانتشارها وإلى ما تُحدثه من آثارٍ مهمة في الصحة العامة بسبب انتقالها بالعدوى. وتنجم هذه الأمراض من عوامل ممرضة كثيرة تضم الجراثيم والفيروسات والطفيليات والفطور. وينتقل بعض هذه العوامل مباشرة إلى الإنسان من دون أن يكون لها حيوان مضيف يؤلف مستودعاً لها وبعضها الآخر ينقله ناقل من مستودعها إلى الإنسان. ولما كان بعض هذه الأمراض سواء منها الجرثومية مثل الطاعون والجذام والسل أو الفيروسية مثل النزلة الوافدة قد أحدث في التاريخ الإنساني كوارث أدت إلى فناء أعداد كبيرة من البشر، فقد انصرف اهتمام الإنسان لاتقاء شرور هذه الأمراض بوسائل اختلفت باختلاف وعي المجتمعات لسبب هذه الأمراض، حتى إذا ما تمَّ تعرُّف أسبابها بدأ العمل على اتقائها وفق مناهج علمية مُنظمة. ومع ما حققته الصادات من نجاح عظيم في معالجة هذه الأمراض فإن أمر اتِّقائها مازال يشغل حيّزاً مهماً في علم الصحة ويتم ذلك باتباع خطوات منتظمة بعد تعرف المرض هي: الإعلان والتبليغ عنه وعزل المريض والتطهير ومكافحة النواقل ووقاية المحيط والتمنيع.
الإعلان عن المرض المعدي والتبليغ عنه: إن سهولة الاتصالات العالمية وسرعة التنقل والحركة اقتضت وجود نظام للإعلان والتبليغ عن الأمراض المعدية بغية اتخاذ إجراءات تكافح هذه الأمراض على النطاق العالمي وعلى النطاق الإقليمي, وتقوم أولى خطوات المكافحة على تعرُّف المرض وتحديد عامله ثم تبليغ السلطات الصحية المحلية بوجود هذا المرض في نطاق سلطتها. وتختلف النُظم الإدارية المتبعة في التبليغ عن المرض المعدي باختلاف البلدان واختلاف ظروفها وتواتر المرض فيها, ويتم التبليغ على مرحلتين: مرحلة أولى يتم فيها التبليغ عن حالات المرض المحدودة، ومرحلة ثانية يتم فيها التبليغ عن حدوث الوباء إذا وصلت حالات المرض إلى حد الوباء.
أما الخطة العالمية للتبليغ عن الأمراض فتشمل:
ـ أمراضاً يتم التبليغ عنها على النطاق العالمي: وهي أمراض الطاعون والهيضة والحمى الصفراء والجدري وحمى التيفوس
والحمى الراجعة وشلل الأطفال والبرداء والنزلة الوافدة.
ـ أمراضاً يتم التبليغ عنها في أمكنة حدوثها: مثل الحمى التيفية والخُنّاق والبروسيلة والجذام.
ـ أمراضاً متوطنة يتم التبليغ عنها في مناطق توطنها: مثل التولاريمية والفُطار الكرواني وحمى الفواصد.
وأما التبليغ عن الأوبئة فيشمل عدد الحالات والمدة الزمنية التي حدثت فيها وطريقة انتشارها.
ـ أمراضاً لايتم التبليغ عنها لأنها تصيب الأفراد ولاتنتقل من إنسان إلى آخر، أو لأن طبيعتها الوبائية لاتسمح باتخاذ إجراءات عملية لمكافحتها مثل الزكام.
عزل المريض: أي وضعه في مكان معزول طول مدة سراية مرضه واتخاذ إجراءات تمنع انتقال العامل الممرض إلى المستعدين انتقالاً مباشراً أو غير مباشر. وللعزل عدة أنواع هي:
العزل الصارم: يطبَّق على المرضى المصابين بأخماج شديدة السراية يمكن أن تـنتشر بالهواء أو التّماس مثل الخُنّاق الذي يُعزَل المصاب به 14 يوماً أو إلى أن يتم الحصول على نتيجتين سلبيتين للزرع بفاصل 24 ساعة، والطاعون الذي يُعزَل المصاب به عزلاً صارماً ثلاثة أيام بعد بدء العلاج، والجدري الذي يُعزَل المصاب به حتى تسقط القشور جميعها. يوضع المصاب بأحد هذه الأمراض في غرفة خاصة جيدة التهوية تدخلها الشمس. ويستعمل الأشخاص الذين يدخلون هذه الغرفة الأقنعة والأردية الطبية والقفازات.
العزل لمنع التماس: يطبق على المرضى المصابين بأخماج أقل خطورة وتنتقل بالتماس القريب أو المباشر مثل التهاب السحايا بالمكورات السحائية الذي يُعزَل المصاب بها 24 ساعة من بدء تطبيق المعالجة. ويمكن أن يوضع في الغرفة الواحدة عدةُ مرضى مصابين بالعامل الممرض نفسه.
العزل الهوائي: يطبَّق على المرضى المصابين بأمراض ينقلها الهواء مسافة قصيرة. وأبرز هذه الأمراض الحصبة التي يُعزَل المصاب بها أربعة أيام بعد ظهور الطفح، والحصبة الألمانية ويعزَل المصاب بها سبعة أيام بعد الطفح مع الانتباه إلى إبعاد الحوامل المستعدات، والحُماق (جدري الماء) الذي يعزَل المصاب به مدة أسبوع أو حتى جفاف القشور وسقوطها، والنُكاف الذي يعزَل المصاب به تسعة أيام بعد ظهور التورم، والسعال الديكي الذي يعزَل المصاب به خمسة أيام بعد بدء علاجه بالاريتروميسين.
العزل في التدرن: بوضع المصاب بالسل النشط المفتوح الذي تملأ العصيات السلية قشَعَه في غرفةٍ خاصة جيدة التهوية تدخلها الشمس ويرتدي الأشخاص الذين يدخلون هذه الغرفة الأقنعة والأردية الطبية.
العزل في الحواضن: إن إصابة الوليد بداء العنقوديات تقتضي عَزلَه عن الولدان الآخرين في الحاضنة عزلاً تاماً وتطبيق قواعد التطهير والنظافة الشخصية على القائمين على رعايته فضلاً عن ارتدائهم الأردية الطبية والأقنعة والقفازات.
العزل في الأخماج التي تنتقل عن طريق البراز بالتماس المباشر أو غير المباشر: يكفي الركون إلى التزام القواعد الصحية في المتعاملين مع المريض وتجنب تلوثهم وذلك بارتدائهم الأردية الطبية. وقد تحتاج بعض الحالات منها مثل الهيضة والحمى التيفية إلى المعالجة في المستشفى. ولاداعي لعزل المصاب بالتهاب الكبد الخمجي الفيروسي أكثر من أسبوع بعد بدء اليرقان.
العزل في الأمراض الجنسية: مثل السيلان والافرنجي: يجب على المصاب بأي منهما الامتناع عن الجماع إلى أن يتم شفاؤه شفاءً تاماً.
التطهير: يُقصَدُ منه في هذا المجال إتلاف العوامل الممرضة خارج جسم المريض وذلك بتعريضها مباشرة لعوامل كيمياوية أو فيزيائية تُعرَف بمواد التطهير [ر: التعقيم والتطهير].
ويتم تطهير المرضى في مرحلتين اثنتين: الأولى في أثناء المرض وتطبَّق فيها وسائل التطهير على المواد المفرَزة أو المفرَغة من البدن بأسرع ما يمكن، والثانية بعد شفاء المريض أو موته أو انتقاله إلى مكان آخر، ولاتُجرى هذه المرحلة إلا في بعض حالات الأمراض الخطرة التي تنتقل بالتماس المباشر والشديدة السراية. أما المألوف فهو اللجوء إلى وسائل التنظيف العادية في أغلب الأمراض مثل غسل الأمكنة والأسرّة بالماء الساخن والصابون أو بمواد مطهرة مناسبة للتخلص من العوامل الممرضة التي تكون قد علقت بها، وتهوية الغرف والمفروشات وتعريضها لأشعة الشمس.
يتم إجراء التطهير عل جلد المريض وشعره وجوفي أنفه وفمه، ومفرزاته ومفرغاته وكل ما يتلوث بهما، والأواني التي يستعملها وألبسته وفراشه وسريره ومكان وجوده والأدوات التي تُستعمل في معالجته طبياً أو جراحياً.
مكافحة النواقل: النواقل هي الحشرات وغيرها التي تنقل العوامل الممرضة من مضيف إلى آخر نقلاً بيولوجياً أو آلياً. ونعني بالنقل البيولوجي أن العامل الممرض يُكمل نموه في الناقل قبل أن ينقله إلى الإنسان. والأمثلة على ذلك بعوض الأنوفيل في البرداء والزاعجة المصرية Aedes Aegypti في الحمى الصفراء والبرغوث في الطاعون والكلْب في السُعار. أما النقل الآلي فيقتصر دور الناقل فيه على حمل العامل الممرض ونقله فقط. وأبرز مثال على ذلك ما يقوم به الذباب بأرجله وأجنحته من نقل المواد الملوثة من مكان إلى آخر.
دَعَت أهمية النواقل في نقل الأمراض إلى السعي إلى تجنبها ومكافحتها والقضاء عليها ويتم ذلك بتدابير فردية تقوم على وضع حواجز سلكية على نوافذ أمكنة النوم والمعيشة وأبوابها ووضع الكِلَّة (الناموسية) على الأسرَّة واستعمال المواد الطاردة للنواقل، وبتدابير عامة تهدف إلى القضاء على النواقل بالمبيدات الحشرية وعلى رأسها الـ د.د.ت رشاً أو تعفيراً، أو اللجوء إلى وسائل تحسين البيئة وإصلاحها للتخلص من مواطن توالد النواقل وأماكن هجوعها. وترتبط هذه الوسائل بمشروعات التنمية الريفية التي تقوم على ردم الأهوار وتسوية الأراضي وتجفيف المستنقعات.
وقاية المحيط: وذلك بالمحافظة على شبكات المياه بعيدة عن التلوث ومراقبتها صحياً والتخلص المجدي من الفضلات والمياه العادمة والمفرغات الإنسانية وجرها بوسائل الصرف الصحية التي تُجرى فيها عملياتٌ تقتل العوامل الممرضة والمحافظة على مصادر الغذاء والخضراوات وحسن نقلها وتخزينها على نحو يحول دون تلوثها. ويمنع نشر طبقة من كرات البوليسترين polystyrene في المراحيض تفقيس الحشرات ويقتل قوائبها، كما يمنع السرخس المائي المعروف بـ Azolla والذي يغطي سطح الماء في حقول الأرز تفقيس الحشرات ونمو قوائبها.
التمنيع: هو إدخال إلى البدن بقصد إحداث المناعة. ولاشك أن اللقاحات أسهمت إلى حد كبير في إنقاص معدل المراضة morbidity ومعدل الوفيات في العالم المتقدم بصورة واضحة وفي العالم النامي بصورة تدعو للتفاؤل، ولا أدل على ذلك من إسهام التلقيح ضد الجدري في استئصال شأفة هذا الداء من العالم [ر. اللقاحات والمصول].
اتقاء الأمراض العضوية
على رأس هذه الأمراض مرضان هما فرط الضغط الشرياني [ر. الدم الشرياني (ضغط)] والتصلب العصيدي. ففرط الضغط الشرياني يمكن اتقاء اشتداده بتقليل الملح والامتناع عن التدخين، وتجنب الانفعال، وإنقاص الوزن، والابتعاد عن حياة الخمول. أما التصلب العصيدي وما يُفضي إليه من مرض القلب بنقص التروية فيُعد اتقاؤه الهدف الأسمى لجميع البرامج الصحية ولاسيما أن ما توافر من معارف في الوقت الحاضر عن التصلب العصيدي يكفي لتوجيه بعض المؤهبين إلى تحاشي عوامل الخطر التي تساعد على حدوث مرض القلب بنقص التروية [ر. احتشاء القلب وأمراض الشرايين الإكليلية].
اتقاء الأمراض الوراثية
يُعرف في الوقت الحاضر نحو 3000 مرض ينتقل بالوراثة، ويختلف انتشار هذه الأمراض باختلاف المجتمعات والعروق. وقد يَسَّر تقدم العلم والطب تشخيص هذه الأمراض واتقاءَها بل معالجتها، وذلك بالاستشارة الوراثية التي تحدد نسبة انتقال المرض الوراثي وترك أمر الإنجاب بعد ذلك للوالدين بحسب ما تمليه عليهما ظروفهما الاجتماعية والمالية ومعتقداتهما، أو تشخيص المرض الوراثي في الجنين عن طريق بزل السلى الذي يُجرى في الأسبوع الرابع عشر من الحمل. ويُجرى على النموذج المستحصل بالبزل بعد تثفيله استنبات الخلايا وتحليل كيماوي ودراسة صبغية توصل إلى التشخيص، فكشف البروتين الجنيني الألفي في السائل يدل على التشوهات العصبية، ونقص الأنظيمات فيه يشير إلى أمراض الاستقلاب. يفيد فحص خلايا الجنين التي في السلى بتعيين جنس الجنين، ومعايرة الحموض الأمينية في هذه الخلايا تفيد في تشخيص أدواء الدم الانحلالية. أما المستنبت الخلوي فيفيد في إجراء دراسة صبغية لتشخيص مرض داون Down disease أو تيرنر Turner disease ونقص الأنظيمات في هذا المستنبت يشخص مرض هنتر Hunter disease أو مرض هيرلر Hurler disease أو مرض نيمان بيك Niemann Pick disease أو مرض تاي ساكس Tay Sacks disease ومعايرة الحموض الأمينية فيه تشخص أدواء الدم الانحلالية (الشكل 1). ويؤمل أن تنجح الهندسة الوراثية في المستقبل باستبدال جين سليم بالجين المعيب.
اتقاء السرطان
إلى أن يتم الوقوف على سبب السرطان الحقيقي والجزم بذلك تظل البيانات الوبائية خير مرشد لاتخاذ الإجراءات التي يجب اتباعها لاتقائه [ر.الأورام]. وقد أظهرت تلك البيانات أن أكثر السرطانات شيوعاً وهي سرطان القولون والشرج وسرطان الثدي وسرطان الموثة، والسرطانات الأقل شيوعاً منها أيضاً ترتبط بارتفاع مقدار الدهن في الغذاء. كما تبيَّن أن انخفاض مقدار الفيتامين آ يترافق بازدياد خطر الإصابة بسرطان الرئة، وانخفاض مدخول الألياف في الغذاء يترافق بازدياد خطر سرطان القولون والشرج، وتناول مقادير كبيرة من الأطعمة المدخنة والمملحة والمخللة يزيد خطر الإصابة بسرطان المعدة.
أما التدخين فقد ثبتت علاقته السببية بأغلب سرطانات الرئة، فهو يزيد خطر الإصابة بسرطان الفم والبلعوم والمريء والمثانة والمعثكلة والكلية، وسرطان عنق الرحم في النساء.
ويعد الإفراط في استهلاك الكحول عامل خطر في سرطانات جوف الفم والبلعوم والمريء والكبد. ويرتفع وقوع سرطان المثانة بين المشتغلين في الصناعات الكيمياوية التي تستخدم مركبات النفتيل أمينات كثيراً على وقوعه في السكان بوجه عام. ويسهم التعرض للمواد السامة في البيئة في زيادة معدلات الإصابة بالسرطان، فقد اتضح أن الاسْبَست (الأمينت) يسبب السرطان في البشر.
وهكذا يُرى أن ارتفاع مقدار الدهن في الغذاء ونقص الفيتامين آ وانخفاض الألياف في الغذاء، والتدخين والإفراط في استهلاك الكحول، والمواد السامة المهنية والبيئية تكوّن عوامل خطورة في السرطان الذي يمكن اتقاؤه بتناول الغذاء الذي ينخفض مقدار الدهن فيه ويرتفع مدخول الألياف وعدم التدخين وعدم معاقرة الخمر.
ولايخفى ما لتقدم وسائل الكشف المبكر عن السرطان من دور في منع تفاقمه واشتداده بل قد يُيَسّر معالجة بعض أنواعه بنجاح.
احتشاء عضلة القلب cardiac infarction طارئ أساسي ينجم عن قصور دوراني حاد في الشرايين الإكليلية arteria coronaria يؤدي إلى عدم تروية عضلة القلب أو أجزاء محددة منها تروية كافية. ويراد بالاحتشاء اليوم وجود بؤرة محددة من النخر الإقفاري (المقفر من الدم) يسببها انسداد شرياني في مكان ما من الجسم, والاحتشاء أنواع, منها الاحتشاء الأبيض أو الاحتشاء الإقفاري كاحتشاء الكلية, ومنها الاحتشاء الأحمر أو الاحتشاء النزفي كاحتشاء الرئة. أما احتشاء عضلة القلب فيراد به وجود أذيات في أحد جدر القلب من منشأ إقفاري مهما كانت آلية هذا الإقفار. ويسبب هذا الاحتشاء نخراً في عضلة القلب ثم تصلبها, وتمثل هذه الآفة التشريحية معظم حالات الطوارئ الأساسية المترافقة مع التصلب العصيدي الشرياني atherosclerosis, وهي من أهم أسباب الوفيات في العالم الصناعي اليوم.
وأما الشرايين الإكليلية فيراد بها الشريانان الإكليليان(التاجيان) المتفرعان عن الأبهر وما يتشعب عنهما من شرايين صغيرة تغذي جدر القلب. ويسمى الشريان الأول منهما الشريان الإكليلي الأيمن أو الخلفي, وهو الأضخم , ويمر في الثلم الأذيني -البطيني ثم في الثلم الخلفي السفلي لما بين البطينين وينتهي هناك. ويسمى الثاني الشريان الإكليلي الأيسر أو الأمامي ويصل إلى الثلم الأمامي بين البطينين وينتهي هناك بعد أن يحيط بقمة القلب, وتتفرع من هذين الشريانين شعب تغذي جدر الأوعية الكبيرة وتفرعات تغذي جدر الأذينين والبطينين.
ويعد انسداد الشرايين الإكليلية من أخطر العوامل الممرضة التي تصيب عضلة القلب وتتسبب في الوفاة, وفي مقدمتها التصلب العصيدي الشرياني.
التصلب العصيدي الشرياني
هو تسمك الأوعية الشريانية المتوسطة والكبيرة وتصلبها وتضيق لمعتها, أي تكوّن ما يعرف بالصفيحة العصيدية, وأسباب التصلب العصيدي الشرياني كثيرة, منها عوامل خطر يمكن تجنبها, ومنها ما لا يمكن تجنبه كالاستعداد الوراثي والعوامل الدينمية الدموية hemodynamic الموضعية وجنس الإنسان(ذكر أو أنثى).
فإذا تكونت الصفيحة العصيدية في الوعاء الشرياني قد يتقرح سطحها الداخلي أو يتخثر ويسد الوعاء. وغالباً ما تتوضع الصفيحة العصيدية في السنتيمترات الستة الأولى من منشأ الوعاء وفي أماكن التفرع,وتكشف هذه العصائد بتصوير الشرايين الإكليلية,وتنظيرها, ولا يؤدي تضيق اللمعة لأقل من 50٪ إلى نقص الجريان الدموي, في حين يؤدي تضيقها أكثر من ذلك إلى نقص الجريان بدرجة تتناسب طرداً مع شدة الإصابة.
هنالك عوامل خطر لا يمكن تغييرها كالجنس, إذ تزداد الإصابات في الذكور تحت سن الخمسين وتتساوى في الجنسين بعد سن الخمسين, وكالعمر إذ تزداد نسبة الإصابة بازدياد العمر, كذلك العامل الوراثي.
أما عوامل الخطر الكبيرة التي يمكن السيطرة عليها فهي ارتفاع الضغط الشرياني, وفرط كولسترول الدم والتدخين والسكري. وتتناسب الإصابة طرداً مع ارتفاع جزء الكولسترول, البروتين الشحمي ذي الوزن المنخفض LDL, وتتناسب عكساً مع ارتفاع البروتين الشحمي ذي الوزن العالي HDL. أما الشحوم الثلاثية فلم يثبت حتى اليوم أنها وحدها من عوامل الخطر .
وأما عوامل الخطر الصغيرة فهي البدانة, والحياة الساكنة من دون رياضة وارتفاع حمض البول, وكذلك الشخصية من النوع«آ» أي الإنسان المكافح الطموح الذي يعيش في وسط شديد التوتر. وكلما تضافرت هذه العوامل ازدادت نسبة الإصابة.
أوعية العروق للأبهر الصاعد. تشريح القطعة الأولية للشريان الإكليلي الأيمن الذي تدرك فروع راجعة منه جدار الأبهر الصاعد لتشكل شبكة وعائية
وهناك أسباب غير عصيدية لانسداد الشرايين الإكليلية, وهي نادرة ,ومنها الصمة الإكليلية والرضوض المفتوحة والمغلقة, والأشكال الكثيرة من التهاب الشرايين كالأفرنجي, والتهاب ما حول الشريان العصيدي, وداء تاكاياشو, والذئبة الحمامية الجهازية المنتشرة والداء الرثواني, ومنها كذلك المتلازمة المخاطية الجلدية العقدية البلغمية (داء كاوازاكي), وتسلخ الأبهر الصاعد وتسلخ الشرايين الإكليلية نفسها, والخثار الإكليلي كما في احمرار الدم, وفرط الصفيحات, والخثار داخل الوعائي المنتشر , وشَنَج الشريان الإكليلي كما في خناق الصدر من نموذج برنزميتال Prinzmetal's angina .
وثمة عوامل أخرى قد تتسبب في نقص التروية الإكليلية إلا أنها غير سادة للشرايين الإكليلية كارتفاع الضغط داخل البطين الأيسر وزيادة الشد الجداري كما في تضيق مخرج البطين الأيسر وكذلك انخفاض الضغط الانبساطي الإروائي كما في قلس الصمام الأبهري, وزيادة كتلة العضلة القلبية كما في تضيق الأبهر والاعتلالات الضخامية ونقص الوارد الدموي كما في حالات فقر الدم وهبوط الضغط الشرياني والانسمام بأول أكسيد الكربون وعدم تخلي الخضاب عن الأكسجين بسهولة. كذلك تكون الشرايين الإكليلية سوية في 2٪ من حالات احتشاء العضلة القلبية.
الفيزيولوجية المرضية في نقص التروية الإكليلية
تحدث تظاهرات نقص التروية القلبية عندما يكون متطلب القلب من الأكسجين أكثر ما يصل إليه. وأهم سبب لعدم التوازن هذا وجود عائق ثابت داخل الشرايين الإكليلية, فعندما يصل التضيق فيها إلى 50٪ أو أكثر لا تستطيع هذه الشرايين تزويد القلب بالدم اللازم في حال زيادة المتطلب, وقد يحدث شنج في منطقة التضيق في أثناء الجهد أيضا. أما في خناق برنزميتال فقد يحدث التشنج من دون تضيق سابق. ومن الأسباب الأخرى لزيادة الطلب زيادة كتلة القلب العضلية, وارتفاع الضغط داخل القلب, كما في تضيق الصمام الأبهري.
يؤدي نقص التروية القلبية إلى سوء مطاوعة البطين. ويؤدي هذا الاحتشاء إضافة إلى ما سبق إلى تحرير عدد من الإنظميات enzymes (غلوتاميك أو كسالو أسيتيك ترانس أميناز SGOT، والنازعة اللبنية LDH، والكرياتين فوسفوركيناز). كما تؤدي التغيرات الكهربائية الخلوية إلى حدوث عدة لا نظميات arrhythmia ولاسيما تسرع القلب البطيني والرجفان البطيني.
ومن المهم معرفة الوقت الذي يمكن أن تُنقذ فيه الخلايا بعد انقطاع الدوران عنها. فعودة الجريان إلى الشريان في مدة 15-20 دقيقة من الانسداد ينقذ النسج الناقصة التروية كافة، أما عودة الجريان بعد مرور 4-6 ساعات فإنه ينقذ قليلاً من النسج من التموت. وقد يحدث في جسم الإنسان دوران جانبي للمعاوضة يصل المناطق المتضيقة، ولكن من المشكوك فيه كفاية هذا الدوران وخاصة في المتطلب الشديد، ولا يحدث مثل هذا الدوران المعاوض إذا حدث الانسداد فجأة من دون تضيق سابق.
خناق الصدر (الذبحة الصدرية)
خناق الصدر angina pectoris شعور طارئ بعدم الراحة في الصدر يترافق بألم يظهر خلف عظم القص عادة وينتشر إلى الطرف العلوي الأيسر والظهر، مع إحساس عميق بالقلق والخوف من الموت. وخناق الصدر متلازمة syndrome تتصف بنوبات ألم اشتدادية تقع في المنطقة الأمامية من القلب وتنتشر إلى الطرف العلوي الأيسر ويثيرها الجهد والانفعال، وهي تمثل إقفاراً دموياً يصيب عضلة القلب بسبب عدم ملاءمة مؤقتة لجريان الدم في الشرايين الإكليلية. ويُسكن الألم الناجم عنها بالراحة وإعطاء مادة الترينترين.
سطح القلب الأمامي والفروع الرئيسية للعروق الإكليلية. يقع السهم في الجيب المستعرض للتأمور
ينجم الخناق الصدري عن نقص تروية عابر من دون تنخر نسجي، ويرتبط في معظم الأحيان بالتصلب العصيدي الذي يصيب الأوعية الإكليلية، كما يرتبط في أحوال نادرة بآفات وعائية إكليلية أخرى. وقد يحدث الخناق من دون آفة إكليلية في أثناء الاضطرابات اللا نظمية الاشتدادية أو باعتلال قلبي أبهري متطور. وينجم الشعور بالألم عن عدم قدرة الشريان المتضيق على زيادة المتطلب من الدم، أو عن حدوث شنج إكليلي مع وجود آفة سابقة أو من دونها. وقد يكون مستقراً عندما يكون مزمناً ويحدث في شروط واحدة، أو غير مستقر إذا زاد تواتره أو طالت مدته أو شدته أو بدأت أعراضه من مدة أقل من شهر. ويسمى هذا النوع أيضاً «الخناق قبل الاحتشاء» أو«الخناق المتسارع» أو «القصور الإكليلي الحاد» أو «المتلازمة الإكليلية المتوسطة». وتتطلب معالجته المكوث في المستشفى لنفي وجود الاحتشاء.
يحدث الألم الخناقي عادة في أثناء الجهد والانفعال أو بعد الوجبات الطعامية الثقيلة، ويتوضع خلف عظم القص أو في أيسر الصدر.
ويبدأ متدرجاً (يستمر بين 1.5-20 دقيقة) ويزول بالتدريج بعد توقف المريض عن الجهد أو تناول النتروغليسيرين (بعد 0.5 دقيقة إلى عدة دقائق)، ويصفه المريض بحس ضغط أو عصر أو حرق أو شدّ من الطرف العلوي الأيسر أو إلى الطرفين معاً أو إلى بين الكتفين أو إلى العنق أو الفك السفلي.
ولا يكون الفحص السريري وصفياً، فقد يسمع صوت رابع ولاسيما في أثناء النوبة، كما تسمع نفخة سوء وظيفة العضلة الحليمية. ويكون تخطيط كهربائية القلب إيجابياً إلى أكثر من 85٪ في تخطيط القلب الجهدي مع استعمال النظائر المشعة (الثاليوم) أو من دون ذلك. ويظهر كذلك في تصوير القلب بجهاز غاما، ولاسيما عند الذين لا يمكن الحكم على تخطيط القلب الجهدي عندهم (استعمال الديجتال أو التغيرات التخطيطية غير الوصفية أو حصار الغصن الأيسر). ويمكن استعمال جهاز الصدى الثنائي البعد في أثناء الجهد لكشف أي تغيرات في حركة جُدُر القلب. ولايجوز إجراء اختبار الجهد عند الاشتباه باحتشاء القلب أو في الخناق غير المستقر.
يعتمد الإنذار على عدد الأوعية المصابة وشدة تضيقها وعلى وظيفة البطين الأيسر.
وقد تحدث التغيرات التخطيطية الوصفية من دون ألم ولاسيما عند السكريين وهو ما يعرف بالخناق الصامت، أو قد يتظاهر الخناق بزلة جهدية.
التدبير الدوائي للخناق: تعتمد معالجة خناق الصدر إما على إنقاص المتطلب من الأكسجين أو زيادة الوارد منه إلى العضلة القلبية مع تجنب الحالات التي تزيد المتطلب من الأكسجين مثل الجو البارد، ووجبات الطعام الثقيلة، والجهد الزائد، مع ضبط ارتفاع الضغط الشرياني، وتصحيح فقر الدم، ومعالجة الأخماج، ومعالجة فرط نشاط الدرق، كما يجب إيقاف التدخين، ومعالجة استرخاء القلب، وتشجيع التمارين الرياضية البدنية تحت المراقبة. بالإضافة إلى العلاجات الملائمة كالنتروغليسيرين وحاصرات مستقبلات بيتا وحاصرات قنيات الكلسيوم.
المعالجة غير الدوائية لخناق الصدر: تفيد المجازة bypass الإكليلية في إراحة المريض من الألم الصدري عند إخفاق المعالجة الدوائية، وقد تطيل الحياة عند بعض المرضى. ويجري ذلك باستعمال الوريد الصافن ووصله من الأبهر الصاعد إلى منطقة ما بعد التضيق، أو باستعمال الشريان الثديي الباطن الأيمن أو الأيسر أو كليهما أو باستعمال كلا الطريقتين، ويجب أن لا يقل قطر الوعاء المجرى له المجازة عن 1ـ2مم. وتقدر نسبة الوفيات في هذه العمليات في المراكز المتمرسة بنحو 0.7-2.5٪ بحسب نوع الإصابة وتزداد هذه النسبة بتقدم العمر ونسبة احتشاء العضلة القلبية. ويزول الألم الصدري تماماً عند 65٪ من المرضى ويخف كثيراً عند 25٪ من الآخرين. وتدل الإحصائيات على أن العمل الجراحي لا يطيل العمر إلا في إصابة الجذع الرئيسي الأيسر أو إصابة الأوعية الثلاثة مع سوء وظيفة البطين الأيسر ويعتمد بقاء المجازة سالكة على معدل الجريان فيها (70مل/د) فإن قل عن ذلك كان حظها من الانسداد أكبر، كما يعتمد بقاؤها سالكة على التقنيات المستعملة وقطر الوعاء ونوعية الجريان النهائي فيه.
صمامات القلب منظورة من الأعلى بعد إزالة الأذينتين وقطع الجذع الرئوي والأبهر الصاعد. ويرى في الأسفل الصمام الأيمن والصمام الأيسر بين الأذنيتين والبطين
توسيع الشرايين الإكليلية بالبالون: يدخل قثطار في نهايته بالون على شريط دليل خاص حتى منطقة التضيق ثم ينفخ هذا البالون بضغط يعادل الضغط الجوي عدة مرات، ويزداد تدريجياً حتى تتوسع المنطقة المتضيقة. يستطب بهذه الطريقة في العمل الجراحي وعندما تكون الآفة قريبة، ولا يستطب عند إصابة الجذع الرئيسي الأيسر. أما نسبة النجاح فيها فتبلغ 80٪ فإن لم تنجح المحاولة وحدث انسداد في الشريان يلجأ عندها إلى العمل الجراحي إسعافياً، وقد يعود التضيق بنسبة 20٪ في الستة أشهر الأولى عادة ويمكن أن ينجح توسيع الشريان عندهم مرة ثانية. أما نسبة الوفيات فلا تزيد على 0.5 إلى 1٪.
الخناق المختلف: ويدعى كذلك خناق برنزميتال نسبة إلى العالم الذي وصفه عام 1959 وهو ألم صدري لا علاقة له بالجهد، ويترافق غالباً مع لا نظمية قلبية بما فيها الرجفان البطيني وإحصارات القلب والموت المفاجئ. ويحدث هذا الخناق عادة بعد منتصف الليل حتى السادسة صباحاً ومن النادر أن يتسبب في احتشاء العضلة القلبية. ويعتقد أنه ينجم عن شنج في الشرايين الإكليلية. وقد يحدث الشنج في شرايين إكليلية سوية أو في شرايين إكليلية شديدة أو خفيفة التضيق العصيدي. والإنذار أحسن في شنج الشرايين السوية. ويتم التأكد منه بحقن الارغونوفين وريدياً في أثناء تصوير الشرايين الإكليلية.ويعالج بحاصرات قنيات الكلسيوم والنترات.
احتشاء العضلة القلبية
يشير احتشاء العضلة القلبية إلى تنخر العضلة القلبية غير العكوس. وينجم عن تضيق عصيدي atheromatous في أحد الشرايين الإكليلية المهمة. فتظهر على المريض في البدء أعراض نقص التروية فإذا كان هذا النقص شديداً ومديداً تلاه احتشاء العضلة القلبية, ويتوقف اتساع الاحتشاء على شدة نقص التروية ومساحة العضلة القلبية التي يرويها الشريان المنسد, وعلى الدوران الجانبي, وعلى متطلب النسج المرواة بهذا الشريان من الأكسجين.
يمكن أن يكون الاحتشاء شاملاً لسمك العضلة القلبية كله, أو يقتصر الاحتشاء على ما تحت الشغاف endocardium . ولا تتواقت التغيرات التي تظهر في مخطط كهربائية القلب مع شدة التغيرات النسجية,إذ تحدث التغيرات النسجية عادة بعد ست ساعات من الاحتشاء فتبدو العضلة القلبية في البدء شاحبة مع وذمة خفيفة,ويتغير لونها في الأيام التالية عند حدوث النتحات والارتشاح بالعدلات neutrophils .وبعد نحو عشرة أيام تبدو العضلة القلبية المصابة رقيقة بسبب إزالة النسج المتموتة من قبل وحيدات النوى monocytes. ويبدأ النسيج الحبيبي بالتكون ويمتد خلال النسج المتموتة في الأسبوع الثالث إلى الرابع. وبعد ذلك تتكون ندبة رقيقة ثم تصبح متماسكة في الأسبوع السادس.
مخطط كهربائية القلب لاحتشاء حديث
ويترافق 90٪ من حالات الاحتشاء الشامل للجدار بانسداد كامل في الشريان الإكليلي تحدثه خثرة متوضعة على آفة شديدة التضيق, في حين تتوضع الخثرة في الاحتشاء تحت الشغاف بعد منطقة التضيق, ولكن الشريان المتضيق يبقى سالكاً. ومن أسباب حدوث الخثرة تغير الطبقة الباطنة للعصيدة الشريانية, أو تقرح الصفيحة العصيدية أو تخثر الصفيحات الدموية, أو حدوث شنج في الشريان الإكليلي مكان العصيدة الشريانية. ويمكن إعادة الجريان إلى الشريان باستعمال المواد الحالّّة للفبرين وريدياً أو حقناً في الشرايين الإكليلية.
التظاهرات السريرية:
يشكو المريض من ألم صدري غالباً في أثناء الراحة يشبه ألم الخناق ولكنه أشد إيلاماً وأطول مدة, ولايزول إلا بمسكنات الألم. وغالباً ما يشكو المريض من غثيان أو إقياء مع تعرق ووهن وزلة تنفسية. وقد يحدث الاحتشاء من دون ألم, ولاسيما عند السكريين ويبدي تخطيط كهربائية القلب علامات خاصة, أما الصورة الشعاعية للصدر فلا تفيد في تشخيص الاحتشاء, ويزداد عدد الكريات البيض في اليوم الأول ثم تعود إلى حدها الطبيعي في مدى أسبوع, وترتفع سرعة التثفل, ومقدار الخمائر القلبية(الكرياتين كيناز), كما ترتفع النازعة اللبنية LDH وقد يستمر ارتفاعها لمدة عشرة أيام تقريباً, وترتفع كذلك خمائر الـ SGOT وتعود إلى السواء في اليوم الثالث تقريباً.
أما سريرياً, فيبدو المريض متهيجاً, وضغطه الشرياني مرتفعاً في غياب الصدمة, ونبضه متسرعاً, وقد يكون بطيئاً في الاحتشاء السفلي, كما قد يظهر اضطراب في وظيفة البطين الأيسر وقد تظهر علامات الصدمة إذا أصاب الاحتشاء أكثر من 40٪ من كتلة البطين الأيسر.
التدابير العامة في احتشاء العضلة القلبية:
لما كان نصف الوفيات يحدث في الساعات الأولى من الإصابة بالاحتشاء ولاسيما قبل وصول المصاب إلى المستشفى, فمن المفيد وجود سيارات إسعاف مجهزة للمعالجة.
ويوضع المريض عند وصوله إلى المستشفى في وحدة العناية المشددة القلبية لمعالجة المضاعفات إن وجدت ولاسيما اللانظميات, ولإعطائه المهدئات ومعالجة الألم, كما يعطى المريض الأكسجين بالقناع أو عن طريق القنيات الأنفية ويبقى المصاب في وضع الراحة المطلقة مدة 24-36 ساعة في غياب المضاعفات ثم يسمح له بالجلوس مدة قصيرة إلى جانب السرير, وينقل من العناية المشددة بعد ثلاثة أيام. وبدءاً من اليوم الرابع يبدأ بتحريك المريض, وتزاد الحركة تدريجاً حتى يصبح في مقدوره صعود درج من طابق واحد.
وفي غياب المضاعفات يمكن أن يخرج المريض من المستشفى بعد 7-12 يوماً ويزيد من فعاليته تدريجاً مع تجنب أية فعالية تحتاج إلى جهد عضلي. ويبقى المريض تحت المراقبة مع تخطيط القلب الجهدي العادي بعد ستة أسابيع من الاحتشاء لتحديد خطة العمل المستقبلية. وإن استعمال حاصرات مستقبلات بيتا بعد الاحتشاء بخمسة أيام إلى شهر ولمدة سنتين يقلل من نسبة الوفيات أو عودة الاحتشاء إذا لم يكن هنالك مانع من الاستطباب بها.
مضاعفات احتشاء العضلة القلبية:
قد تحدث بعد احتشاء العضلة القلبية مضاعفات يمكن معالجة بعضها دوائياً, كاسترخاء القلب المترافق باحتقان رئوي خفيف, أو جراحياَ كأم الدم البطينية, إلا أن بعضها ذو إنذار سيئ كالصدمة القلبية.
كذلك تجب معالجة اللانظميات الحادثة في سياق احتشاء العضلة القلبية, إذا أحدثت تلك اللانظميات تغيرات دينمية دموية سيئة, أو إذا تسببت في زيادة متطلب الأكسجين أو إذا تطورت إلى لانظمية خبيثة مثل تسرع القلب البطيني المتواصل أو الرجفان البطيني
الاختلاج
الاختلاج convulsion تقلص عضلي فجائي لا إرادي. وهو ظاهرة شائعة تحدث في الكثير من الأمراض العصبية وعلى رأسها الصرع.
والاختلاجات إما توترية وهي تشنجات تنجم عن تقلص متواقت مستمر في مجموعة عضلات، وإما رمعية clonic يتناوب فيها التقلص والارتخاء.
الآلية الإمراضية
رأى هولينغ جاكسون في أواخر القرن التاسع عشر أن الاختلاج انفراغ فجائي شديد غير منتظم في عصبونات neurons قشر الدماغ ولم تغير المعطيات الفيزيولوجية الحديثة هذا الرأي إلى اليوم. وهذا الانفراغ هو انفراغ كهربائي عالي الجهد (الفولتاج) لمجموعة عصبونات قشرية معتلة يحدث إذا توافرت لها شروط ملائمة في قشر الدماغ. تبدأ هذه الشروط بوجود آفة بؤرية قد تكون بنيوية، مرئية أو غامضة. وقد استأثرت الآفات البنيوية المرئية بمعظم البحوث، وتشمل الدُباق gliosis والتليف والندبات الدماغية والسحائية، وأمراضاً دماغية أخرى، كالنزف والاحتشاء والأورام والتنكس degeneration.
ومن هذه الآفات ما يبدأ في الحياة داخل الرحم بسبب إصابة الأم ببعض الأخماج ولا سيما الحمّوية (الفيروسية) منها، كالحصبة الألمانية مثلاً، أو بسبب تعرضها لبعض التسممات ولا سيما الدوائية منها.
تسبب بعض الآفات الدماغية القشرية في وقت من الأوقات اختلاجاً وذلك عندما تنقطع اشتباكاتها مع العصبونات القشرية الأخرى، فتصبح مفرطة الحساسية ببقائها بحالة لاستقطاب جزئي مزمن،ولازدياد نفوذية أغشيتها الهيولية مما يجعلها مستعدة للاستثارة بالتغيرات الفيزيائية والكيمياوية الحيوية.
ويشارك في إثارة الاختلاج زيادة التحسس للأستيل كولين المنبه ونقص حمض الغامابوتريك (الغابا) المثبط للنقل بسبب تخرب بعض جمل هذه العصبونات المثبطة.
ينتشر الاختلاج في عصبونات السبيل القشري النخاعي والسبيل الشبكي النخاعي، ويبدأ باختلاج توتري ثم يبدأ تثبُّط من الدماغ البيني diencephalon إلى القشر فيقطع على نحو متناوب الانفراغ البؤري والمتعمم فيغيره من الانفراغ المستمر إلى نفضات متقطعة هي الاختلاج الرمعي، ثم يخف تواتر هذه النفضات تدريجياً حتى تتوقف توقفاً كاملاً. ويمكن تسجيل هذا الانفراغ الكهربائي على الورق في تخطيط كهربائية الدماغ.
الأمراض المحدثة للاختلاج
هناك أمراض تسبب الاختلاج في الأطفال خاصة، لأن دماغ الطفل لم يستكمل نضجه بعد، فهو أكثر حساسية من دماغ الكهل للاضطرابات الفيزيائية والكيماوية الحيوية.
فاختلاجات الحرارة خاصة بالأطفال كما أن نقص الأكسجين ونقص الكلسمية (كلس الدم) وعوز البيريدوكسين ونقص الصوديوم تكاد تقتصر عليهم أيضاً.
تُعلن أمراض الدماغ الأولية عن نفسها عادة بالاختلاجات، كما في التهابات الدماغ المختلفة، وفي التهاب الدماغ المصلَّب تحت الحاد ومرض جاكوب كرتزفيلد (وهو اعتلال دماغي فيروسي نادر ومميت عادة، يصيب الأفراد في منتصف أعمارهم ويحدث تنكساً جزئياً في الجملتين الهرمية وخارج الهرمية) وأمراض الاختزان الشحمي كذلك. ويميل التهاب السحايا الجرثومي إلى إحداث الاختلاج ولا سيما في الأطفال، وينجم الاختلاج أيضاً عن اعتلال الدماغ بنقص الأكسجة بسبب توقف القلب أو الاختناق أو القصور التنفسي أو التسمم بأول أكسيد الكربون. وتحدث اليوريمية في القصور الكلوي، وفي الارتعاج eclampsia تقلصات ونفضات عضلية رمعية واختلاجات متعممة.
ويُحدث نقص الكلسمية بالعوز أو بقصور جارات الدرق تكززاً واختلاجات، كما أن نقص سكر الدم يؤدي إلى الاختلاج سواء حدث بجرعة زائدة من الأنسولين أو بإصابة جزر لنغرهنز في المعثكلة (البنكرياس) بورم.
وتؤدي متلازمة الانقطاع عن الكحول أو المخدرات أو البربيتورات أو غيرها من المركبات إلى الاختلاج بزوال تثبيطها للدماغ.
ويعد البكروتوكسين والميترازول أشد الأدوية إحداثاً للاختلاج، كما أن الزرنيخ والرصاص من أكثر السموم المعدنية إحداثاً له.
يستوجب تشخيص الاختلاج قصة مرضية مفصلة وفحصاً سريرياً دقيقاً وتخطيطاً لكهربائية الدماغ، وقد يتطلب تصويراً دماغياً كالتصوير الطبقي المُحَسَّب cat scan، والتصوير بالرنين المغنطيسي MRI. كما يتطلب معايرة لسكر الدم والكلسية واليوريمية والصوديوم والبوتاسيوم.
أما المعالجة فتكون بحسب السبب. وأفضل الأدوية العرضية للاختلاج البربيتورات والفنتوئين والكاراباميزين .
الاختناق
الاختناق asphyxia حالة نقص حاد في مدد الأكسجين مترافق بتراكم ثاني أكسيد الكربون.
والاختناق هو الاصطلاح الذي يعرب عن مضمون التسمية الأجنبية «اسفكسيا» التي هي من أصل إغريقي، لا عن معناها اللغوي.
ذلك أنها تتألف من مقطعين «a» وتعني «لا» و «sphuxis» وتعني «النبض» وبذلك يصبح معنى هذا التعبير لغة «حالة اللانبض». وقد يكون السبب في ذلك هو أن هذه التسمية وضعت أصلاً لحالات موت الجنين أو الوليد لانقطاع مدد الأكسجين عنه، واتخذ غياب النبض العلامة المميزة للتشخيص.
ويتميز الاختناق من نقص الأكسجة بأنه يترافق بتراكم ثاني أكسيد الكربون أو، في بعض الأحوال الخاصة، أحد مشتقاته كغاز أول أكسيد الكربون، في حين أن نقص الأكسجة لا يشترط فيه أن يكون مترافقاً بذلك الغاز، كنقص الأكسجة بسبب انخفاض ضغط الأكسجين في أعالي الجبال أو نتيجة انخفاض صارخ في خضاب الدم. أما الغُشي syncope فهو حالة انعدام الصحو لمدة وجيزة. وينجم حصراً عن انخفاض حاد وشامل في حجم الدم المتدفق إلى المخ كاف لحرمان العصبونات المخيةـ الشبكية من راتب الطاقة لديها. ويتميز الاختناق من الغشي في أن فقدان الوعي فيه يتأخر نسبياً، وتسبقه علامات واضحة ومحاولات صارخة وتخبطات يائسة. والإنذار فيه على الغالب سيئ. أما الغشي فغياب الوعي فيه هو العلامة الأولى، وقد تكون العلامات والأعراض التي تسبقه طفيفة تصعب ملاحظتها كالقلق والذعر والشعور بالتعب وتسارع النبض وارتفاع ضغط الدم النسبي أو انخفاضه المفاجئ.
وإنذار الغشي القريب جيد، باستثناء الغشي الناجم عن إصابة قلبية متقدمة، أو الذي يصيب المسنين.
الاختناق اضطراب وظيفي حاد يصيب التنفس والدوران والجملة العصبية، وعلى كل معالجة أن تستهدف هذه الأجهزة الثلاثة في الوقت المناسب ليكتب لها النجاح.
ولكل نوع من الاختناق أعراضه وعلاماته الوصفية إلا أن ثمة أعراضاً وعلامات شاملة يذكر منها: الشعور بالقلق والذعر واقتراب الأجل في البالغين، وتشنجات عضلية وحركات تشنجية عفوية واستحالة في اللون كالزرقة في معظم الحالات (الاختناق الأزرق) أو الابيضاض في بعضها (الاختناق الشحوبي)، وتسارع النبض بادئ الأمر يعقبه تباطؤ واضطراب شديد في مرحلة متأخرة لينتهي برجفان عضلة القلب أو بتوقف الانقباض القلبي asystole، وارتفاع في الضغط الشرياني يعقبه هبوط شديد، ولوثة في الوعي تنتهي بفقده التام وبالسبات.
والإنذار في حالات الاختناق سيئ، وينتهي بالموت على الغالب إذا لم تتخذ تدابير المعالجة والإنعاش في حينها أو إذا استحال تطبيقها.
الحالات التي تسبب الاختناق
يمكن وضع الحالات التي تسبب الاختناق من الناحية الفيزيولوجية - المرضية في ثلاث مجموعات هي التنفس في مكان مغلق، وانسداد طرق الهواء، والقصور التنفسي الحاد.
التنفس في مكان مغلق: هو التنفس في مكان منعزل عن الجو انعزالاً تاماً أو غير تام، حيث التهوية منعدمة أو رديئة. ومن اللازم تجنب مثل هذه الأماكن، أو اختبار مدى صلاح تهويتها أو تزويدها بمصدر إمدادات كافية من الهواء أو الأكسجين قبل ارتيادها، وأيّ إهمال لذلك يؤدي إلى تناقص الأكسجين فيها تناقصاً مطرداً وتزايد كميات ثاني أكسيد الكربون. وسرعان ما يصاب كل من يكون فيها بأعراض الاختناق ففقدان الوعي فالموت.
ويحتمل حدوث ذلك في الأماكن العامة المزدحمة والمغلقة، وفي الآبار العميقة والكهوف القديمة، وفي الأماكن التي تندلع فيها النيران وتحاصرها إذ تأتي النار على معظم الأكسجين المتوافر فيها، وتنطلق منها غازات مشابهة في تأثيرها لثاني أكسيد الكربون يتألف معظمها من أول أكسيد الكربون الذي يعجل باختناق كل من يكون في المكان أو يدخله دونما تدابير حيطة كافية. كما يحتمل حدوث ذلك نتيجة لانطلاق غازات ملوثة للجو في مكان مغلق مثل أول أكسيد الكربون أو غاز البوتان butane، أو لاستعمال غير سليم للأكياس الكتيمة المصنوعة من اللدائن والتي سببت اختناق كثير من الأطفال.
ويحتمل حدوث الاختناق في الطائرات النفاثة وفي مركبات الفضاء وفي مراكب الغوص في الماء، فجميع هذه الوسائل يجب أن تكون مزودة بما يمدها بالهواء بضغط كاف وبنسبة كافية من الأكسجين وبوسائل للتخلص من غاز الكربون وبخار الماء.
فالطائرات النفاثة تحلّق على ارتفاع يصل أحياناً إلى نحو عشرة آلاف متر (وهو ارتفاع تتعذر فيه الحياة مع انخفاض ضغط الأكسجين فيه) ولذلك فهي تزود بضاغط يضمن الحفاظ على الضغط المناسب فيها وعلى التهوية الدائمة للتخلص من غاز الكربون وتكييف حرارة جو الطائرة ورطوبته.
وتزود هذه الطائرات كذلك بخزانات احتياطية من الأكسجين يلجأ إليها عند اضطراب أداء الضواغط، وتتدلى للمسافرين من سقف الطائرة أقنعةٌ يتنفسون منها الأكسجين ريثما يتم إصلاح الخلل.
أما مركبات الفضاء فتُضمن التهوية داخلها إما بتوفير مقادير من الهواء السائل تكفي لضعفي مدة الرحلة المقررة، تحول بضاغط إلى هواء يعادل ضغطه الضغط الجوي العادي وتكون نسبة الأكسجين فيه نحو 21٪، وإما بتوفير مقادير من الهواء السائل الممزوج بالأكسجين بنسبة تراوح بين 40- 60٪، يحوَّل بالضاغط إلى غاز بضغط مناسب. وفي الحالتين كلتيهما لا بد من وجود مادة لامتصاص ثاني أكسيد الكربون، ولا بد من إزالة الفائض من بخار الماء وتكييف حرارة جو المركبة.
أما الغوص في البحار فيتطلب ذخيرة من مزيج من الأكسجين بنسبة 2٪ والهليوم بنسبة 98٪ تقريباً مع مقادير ضئيلة من النتروجين والنيون.
والمشكلة الرئيسة هنا هي احتمال تراكم غاز ثاني أكسيد الكربون في الرئتين والدم والخوف من احتمال حدوث الاختناق. ويجب تجنب ذلك بفرط التهوية التي تضمن زفير غاز الكربون، وبوجود مادة تمتص الفائض منه.
أما العودة إلى سطح البحر فيجب أن تكون بالتدريج للحيلولة دون تشكل فقاقيع من غاز الهليوم في الدم تحدث انسداداً في الأوعية الدموية الصغيرة وقد تسبب الموت أحياناً.
(الشكل -1)
(الشكل -2)
انسداد طرق الهواء: إنه أشد أنواع الاختناق خطراً، ويتوقف القلب في غضون مدة وجيزة تراوح بين ثلاث وخمس دقائق. وأكثر عوامل الانسداد حدوثاً انسداد البلعوم بقاعدة اللسان في مريض فاقد الوعي أو بالأجسام الغريبة وخاصة السدادات والبالونات وبعض الأطعمة كالحبوب والمكسرات والفواكه (ويذهب ضحية هذا النوع الكثير من الأطفال)، وبالقيء أو الدم أو المفرزات في مريض في حالة سبات، أو بقطع شاش تركت سهواً عقب جراحة داخل الفم، أو جراء تشنج الحنجرة وتشنج القصبات وتوذم الغشاء المخاطي وانسداد الشجرة القصبية بطوفان من المفرزات أو الماء نتيجة انفجار كيس مائي في الرئة أو خراج كبير أو نزف غزير أو نتيجة تخريش وفرط إفرازات ناجمين عن غازات سامة أو أسلحة كيمياوية أو بنتيجة محاولة للانتحار بمركبات الفوسفات العضوية أو تناولها قضاءً وقدراً. ومن هذه العوامل الاختناق غرقاً بماء البحر (المالح) الذي يسبب تشنجاً شديداً في طرق الهواء، أو بالماء العذب الذي يندفع بسرعة من الرئتين إلى الدوران ويسبب انحلال الدم انحلالاً شاملاً.
أما طرائق الإنعاش في حالات الانسداد الحاد بالأجسام الغريبة فكثيرة، منها: طريقة رهز(دسر) البطن abdominal thrust بأمل قذف الجسم الأجنبي إلى الخارج (الشكلان 1و2)، أو خزع الرغامى أو تنظير القصبات في حال وجود الجسم الغريب في الحنجرة أو في أعلى الرغامى أو في إحدى القصبات.
وتبدأ طريقة رهز البطن بضربة قوية على منتصف أعلى الظهر، يعقبها ضغط قوي متقطع على شكل رهز، يطبق على أعلى بطن المصاب.
والهدف من ذلك زيادة الضغط داخل طرق الهواء أسفل مكان الانسداد زيادة حادة انفجارية بأمل أن يقذف ذلك الجسم الغريب إلى الخارج، ويمكن تطبيق ذلك والمريض واقف أو متمدد على الأرض مهما تكن وضعيته (الشكل 1).
أما الأطفال فيجب حملهم في وضعية الاستلقاء الوجهي وثنيهم عند الورك، بحيث يصبح رأس الطفل وصدره أقرب إلى الأرض لتساعد الجاذبية الأرضية على اندفاع الجسم الغريب إلى الخارج بتأثير ضربات متقطعة على أعلى الظهر لفصل الجسم الغريب ودفعه إلى الخارج في حين تضغط اليد الثانية على أعلى البطن ضغطاً متقطعاً (الشكل 2).
وقد يندفع الجسم الغريب في بعض الحالات إلى إحدى القصبتين الرئيستين ومنها إلى قصبة فرعية، وحينئذ يمكن انتزاعه بتنظير القصبات بالتخدير العام أو الموضعي، أما إذا بقي الجسم مستقراً في الحنجرة أو في أعلى الرغامى فلا مناص من خزع الرغامى عاجلاً أسفل الحنجرة بآلة حادة محاولةً يائسة لإنقاذ حياة المصاب. فإن توافر الصمام نفاث الأكسجين jet injector أمكن تطبيقه من ثقب في الرغامى لطرد الجسم الغريب خارجاً بقوة.
(الشكل -3)
ومن تدابير الإنعاش تحرير مجرى الهواء بإزالة المفرزات أو أية مواد أخرى داخل الفم ومنها إعطاء الأكسجين عن طريق القناع إذا استرد المريض تنفسه العفوي أو إجراء التنفس الاصطناعي على طريقة «الفم - للفم» (الشكل 4) أو باستعمال جهاز أمبو Ambu Resuscitator، وهو قناع وكيس يعملان بآلية المنفاخ (الشكل 3) ، أو بالاستعانة بجهاز تهوية آلية يتصل بأنبوب الرغامى بالأكسجين أولاً ثم بمزيج من الهواء والأكسجين فيما بعد. ومنها تمسيد القلب في حال توقفه الثابت وغياب ضرباته بعد إخفاق المحاولات السالفة الذكر.
ومنها طلب فريق الإنعاش المتطور المجهز بمختلف المعدات الآلية والإلكترونية ليقوم بإجراءات دعم الحياة.
القصور التنفسي الحاد: تقسم حالات القصور التنفسي الحاد إلى قسمين: حالات ناجمة عن أسباب مركزية، أي نتيجة إصابة الجملة العصبية المركزية، وحالات ناجمة عن أسباب محيطية، أو نتيجة إصابة القفص الصدري أو الرئتين.
أما الحالات الناجمة عن أسباب مركزية فمنها التسمم الحاد بالمواد المخدرة ولاسيما مركبات الأفيون، وإصابة أوعية المخ الرضية الشديدة، وانقطاع النخاع الشوكي الرقبي، والتهاب سنجابية النخاع : البصلي والبصلي الشوكي، ونوبات الكزاز الحادة الطويلة الأمد.
وأكثر هذه الأنواع خطورة وأسرعها تطوراً التسمم بالمواد المخدرة، وأكثرها استعمالاً مركبات الأفيون وخاصة الهروئين والمورفين وأشباهها الاصطناعية مثل البتيدين pethidine إضافة إلى البربيتورات [ر] ومركبات البنزوديازبين benzodiazepine المبذولة كثيراً.
ويحدث التسمم بها عقب تناولها عمداً بقصد الانتحار أو خطأ بتناول المدمنين جرعة فائضة أو في أثناء دورة علاجية. وأعراض التسمم الحاد بالمواد المخدرة بيغ flushing في الوجه والفم والقسم العلوي من الجسم مشوب بزرقة ودوار وغثيان وقيء وحكة في الجلد ونعاس يعقبه سبات، وتباطؤ التنفس تباطؤاً شديداً وتباطؤ النبض وارتفاع ضغط الدم الانقباضي يعقبه انخفاض حاد، وتوسع الحدقتين، وانخفاض توتر الأكسجين في الدم وارتفاع مقدار ثاني أكسيد الكربون فيه.
(الشكل -4)
إلا أن فعالية القلب تستمر مدة إذا قدر فيها إنعاش المصاب وأمكن إنقاذه. والانشغال بغسل المعدة مضيعة للوقت ولا يخلو من مضاعفات تزيد الوضع سوءاً والأفضل اتخاذ التدابير التالية وهي إزالة المفرزات، وإعطاء الأكسجين بالتناوب، وتأمين طريق سالك للهواء، وتأمين التهوية بمزيج من الأكسجين والهواء لمدة طويلة، وإعطاء الستيروئيدات [ر] والصادات [ر] (مضادات حيوية)، وإعطاء الترياق المضاد للمادة المخدرة إن وجد.
وأما الحالات الناجمة عن أسباب محيطية فيذكر منها إصابات الصدر الرضية الشديدة والريح الصدرية الانضغاطية، وحالات الربو القصبي، والأزمة الحادة لحالات انتفاخ الرئتين المرافق لالتهاب القصبات المزمن، والمرحلة النهائية للضمور العضلي الولادي المتقدم.
والصفة الشاملة لجميع هذه الحالات هي انخفاض التهوية انخفاضاً شديداً ينجم عنه نقص الأكسجين ويرافقه تراكم ثاني أكسيد الكربون. والأعراض هي كما تقدم في حالات الاختناق قلق ونعاس وسبات. والعلامات مزيج من تنبيه ودي مركزي وتوسع وعائي سطحي بتأثير مباشر من غاز الكربون، مع زرقة مشوبة بحمرة وتعرق.
ولكل من تلك الحالات معالجته النوعية إلا أن تدابير الإنعاش واحدة وهي إيجاد طريق للهواء سالك ومستقر إما عن طريق تنبيب الرغامى أو خزعها، وتنبيب الرغامى هو المرجح ولو استمرت المعالجة ثلاثة أسابيع، والتنفس الاصطناعي الآلي بمزيج من الهواء والأكسجين على أن تراوح نسبة الأكسجين فيه بين أربعين وستين بالمئة. وتؤدي زيادة النسبة على هذا الحد إلى ظاهرة التسمم بالأكسجين.
وقد تتطلب بعض الحالات التي تقدم ذكرها دعماً آلياً للتنفس مستمراً أو متقطعاً، لمدة طويلة قد تستمر بقية حياة المصاب أو المريض.
وعندها لا مناص من تزويد المريض بجهاز للتنفس الاصطناعي صغير الحجم يستخدمه في منزله.
اختناق الجنين والوليد
هو أول اختناق جرى وصفه وبحثه، والتسمية في الأصل إنما وضعت له وإن لم تعد تقتصر عليه.
ولاختناق الجنين والوليد مكان متميز في مجموعة الاختناق التنفسي، والعجز في التبادل الغازي قد يكون بسبب مركزي ناجم عن إصابة مركز التنفس في الدماغ، أو بسبب العضو الذي يتولى مهمة هذا التبادل في الرحم أي المشيمة لدى الجنين، أو بسبب يتعلق بالرئة لدى الوليد.
ويحدث الاختناق داخل الرحم نتيجة سبب أو أكثر من الأسباب التالية:
ـ أسباب تتعلق بالأم: مثل تثبيط المخ لدى الجنين بسبب مواد تخديرية أعطيت للأم في أثناء المخاض، وطول مدة المخاض، وعسر الولادة، ونقص الأكسجة لدى الأم كما في أمراض القلب وقصور القلب الاحتقاني والقصور التنفسي.
ـ أسباب تتعلق بانخفاض تدفق الدم عبر السرة من المشيمة: مثل انخفاض ضغط الدم لدى الأم وفرط إفراز مركبات الكاتكول أمين، وانفصال المشيمة الباكر، وأمراض المشيمة، من تليفٍ وتكلس واحتشاء وخمج.
ـ أسباب تتعلق بالخداج ونقص التغذية لدى الجنين أو سوء التشكل: وأهمها عدم استكمال تشكل المادة المبطنة للأسناخ الرئوية التي تسهل عملية التهوية وتحول دون تمزق الأسناخ في أثناء توسعها وانخماصها في أثناء انكماشها.
وتتشكل هذه المادة (بروتينية - لبيدية - فسفورية) في الشهر الأخير من الحمل ولا تتوافر توافراً كاملاً في الخدج والأجنة المصابة بسوء التغذية، كما أنها تتعرض للتلف إذا لم ينحسر السائل الذي يملأ رئتي الجنين في حال استنشاق الوليد كميات إضافية منه في أثناء شهيق مبكر.
ومنذ بدء ظاهرة الاختناق تحدث تغيرات فيزيولوجية متلاحقة على النحو التالي:
ينخفض ضغط الأكسجين الشرياني لدى الوليد عن سويته الطبيعية، ويزداد ضغط ثاني أكسيد الكربون في الدم بسرعة، وينخفض دليل الحموضة (الباهاء)PH [ر] نتيجة للاستقلاب اللاهوائي الذي ينشط نتيجة لنقص الأكسجين، ولتراكم غاز الكربون. وفي نهاية خمس دقائق ينخفض ضغط الأكسجين في الدم الشرياني إلى درجة يتعذر قياسها.
ويوضع تشخيص اختناق الجنين داخل الرحم على أسس سريرية ومخبرية بالإصغاء إلى ضربات القلب من جدار بطن الأم إما مباشرة بالسماعة التقليدية أو بجهاز إلكتروني تثبت مساريه على جدار بطن الأم، ويراقب نبض الجنين في أثناء تقلصات الرحم أو بين هذه التقلصات. وانخفاض ضربات قلب الجنين عن المئة وتباطؤه باستمرار علامة وصفية.
ويستند التشخيص أيضاً إلى قياس الباهاء PH في دم الجنين عن طريق نموذج يؤخذ من جلدة رأسه. وأحدث الطرائق في ذلك هي الطريقة التي وصفها هك Huck ورفاقه عام 1977 إذ تمكنوا من تسجيل ضغط الأكسجين في دم جلدة رأس الجنين مستخدمين مسرى حرارياً. وإن انخفاض الباهاء عن (7) باستمرار وهبوط ضغط الأكسجين إلى 7.5- 15مم زئبقي هما من علامات الاختناق المؤكدة.
أما تشخيص بوادر الاختناق في الوليد وتقدير مدى حاجته إلى الإنعاش واستفادته منه فما يزال يستند إلى علامات أبغار الخمس Apgar score التي تجب مراقبتها بعد دقيقة من الولادة أولاً ثم بعد خمس دقائق طبقاً للوحة معروفة باسم: معيار علامات أبغار (الدكتورة فرجينيا أبغار، طبيبة تخدير أمريكية 1909- 1974).
يفحص هنا النشاط العضلي (Activity = A) والنبض (ضربات القلب) (Pules = P) والاستجابة الانعكاسية للتنبيه (Grimace= G) واللون (Appearance = A) ومحاولات التنفس(Respiratory Effort = R) وفقاً للجدول التالي:
العلامة APGAR
صفر
1
2
:
:
10
وتسجل العلامات في نطاق هذه الحروف التي يتكون منها اسم أبغار (APGAR) وتدل العلامات على حال الوليد في كل من هذه الحقول، من الوليد السوي (العلامة 8 - 10) إلى الاختناق المعتدل (5 - 7)، إلى الاختناق المتوسط الشدة (3 - 4)، إلى الاختناق الشديد (صفر - 2) وتعالج كل حالة بما يناسبها.
ويشار إلى أن المعدات المستخدمة لإنعاش الوليد يجب أن تكون لها بعض الصفات الخاصة منها خلوها من الصمامات وخفة الوزن وأن تكون عقيمة تستعمل مرة واحدة.