داء التصلب العصيدي الوعائي
ATHEROSCLEROTIC VASCULAR DISEASE
ـ عوامل الخطورة RISK FACTORS:
حدد الدور والأهمية النسبية للعديد من عوامل الخطورة في تطور الداء الإكليلي والوعائي الدماغي والمحيطي، حدد ذلك عبر دراسات تجريبية أجريت على الحيوانات ودراسات وبائية وتجارب سريرية استقرائية.
سجلت بعض عوامل الخطورة الرئيسية (انظر الجدول 48) ولكنها على كل حال لا تعلل كل مصادر الخطر، ولذلك فإن العوامل غير المعروفة أو غير المثبتة قد تكون مسؤولة عن حوالي 40% من اختلاف خطورة الداء الوعائي التصلبي العصيدي بين شخص وآخر.
الجدول 48: بعض عوامل الخطورة، المهمة لحدوث التصلب العصيدي.
عوامل ثابتة غير قابلة للتعديل:
· السن.
· الجنس.
· القصة العائلية.
عوامل قابلة للتعديل:
· التدخين.
· نمط الحياة القليلة الحركة.
· ارتفاع التوتر الشرياني.
· التغيرات الإرقائية.
· اضطراب الشحوم.
· البدانة.
· الداء السكري.
· الحمية.
توضح تأثير الخطورة الوراثية بناء على الدارسات المجراة على التوائم، فعلى سبيل المثال وجد أن التوأم من بويضة واحدة للشخص المصاب لديه خطورة زائدة بنسبة ثمانية أضعاف، بينما تبلغ أربعة أضعاف عند التوأم الثنائي البويضة (هذا بالمقارنة مع عموم السكان) بالنسبة لخطورة الموت من الداء الإكليلي.
إن تأثير عوامل الخطورة ذو طبيعية تضاعفية Multiplicative أكثر جمعية Additive. وإن الشخص الذي لديه العديد من عوامل الخطورة (التدخين وارتفاع التوتر الشرياني والسكري) يتعرض بنسبة خطورة قصوى ويجب تقييمه اعتماداً على مقاربة شاملة تأخذ في الحسبان كل عوامل الخطورة القابلة للتحديد. كذلك فإنه من المهم التمييز بين الخطورة النسبية (الزيادة النسبية في الخطورة) والخطورة المطلقة (الفرصة الفعلية للحدثية).
ولذلك فإن رجلاً عمره 35 سنة وتركيز كوليستيرول المصل لديه 7 ميلي مول/ليتر ويدخن 40 سيجارة يومياً من المحتمل أن تكون خطورة وفاته من الداء الإكليلي خلال العقد القادم أكبر بكثير من نظيرتها عند امرأة غير مدخنة وبنفس العمر وتركيز كوليسترول المصل ضمن الحدود الطبيعية، ولكن الاحتمالية المطلقة لوفاته خلال ذاك الوقت لا تزال منخفضة (خطورة نسبية عالية، خطورة مطلقة منخفضة).
ـ السن والجنس:
يعد السن أقوى عامل خطورة مستقل محرض للتصلب العصيدي. تبدي النساء في سن ما قبل الضهي معدلات خطورة أقل من الذكور الذين بنفس العمر ولديهم نفس عوامل الخطورة الأخرى. على كل حال فإن الاختلاف بين الجنسين يختفي بسرعة بعد سن الضهي. ولقد أظهرت التجارب العشوائية القائمة على الإعاضة الهرمونية عدم وجود فائدة مقنعة لهذه المقاربة.
ـ القصة العائلية:
غالباً ما ينتشر الداء الوعائي التصلبي العصيدي في عائلات بعينها. وقد يكون ذلك ناجماً عن مزيج من العوامل المشتركة بين أفراد هذه العائلة مثل العوامل الوراثية والبيئية ونمط الحياة (التدخين والجهد والحمية). هذا وإن أهم ميزات عوامل الخطورة الوراثية (مثل ارتفاع الضغط والداء السكري وفرط شحوم الدم) هي أنها متعددة الجينات.
ـ التدخين:
ربما يعد التدخين أهم سبب مهم للداء الوعائي العصيدي التصلبي يمكن تجنبه، فعلى سبيل المثال يوجد علاقة قوية وطردية بين التدخين والداء القلبي الإقفاري.
ـ ارتفاع التوتر الشرياني:
ترتفع نسبة حدوث التصلب العصيدي بارتفاع التوتر الشرياني، وإن هذه الخطورة الزائدة مرتبطة بكل من الضغطين الانقباضي والانبساطي. ولقد لوحظ أن العلاج الخافض للتوتر الشرياني يخفض نسبة المواتة الإكليلية والنشبة وقصور القلب.
ـ فرط كوليستيرول الدم:
أظهرت المعلومات الوبائية القوية أن خطورة الداء الإكليلي وبقية أشكال الداء الوعائي التصلبي العصيدي ترتفع مع ارتفاع تركيز كوليستيرول المصل ولاسيما نسبة الكوليسترول الكلي على الكوليسترول عالي الكثافة (HDL). يوجد أيضاً ترابط أضعف بكثير بين هذه الخطورة وتركيز الشحوم الثلاثية في المصل. أظهرت التجارب الشاملة العشوائية المجراة على نطاق واسع أن خفض تركيز الكوليسترول الكلي وتركيز الكوليسترول منخفض الكثافة (LDL) ينقص نسبة الحوادث القلبية الوعائية بما فيها الموت واحتشاء العضلة القلبية والنشبة، كذلك فإنه ينقص الحاجة لإعادة التوعية.
ـ الداء السكري:
يعد عامل خطر قوي بالنسبة لكل أشكال الداء الوعائي التصلبي العصيدي، وهو يترافق غالباً مع داء عصيدي تصلبي منتشر يصعب علاجه. تترافق المقاومة للأنسولين (استقرار طبيعي للغلوكوز ولكن مع ارتفاع تركيز الأنسولين) مع البدانة وعد م الفعالية الفيزيائية، كذلك فإنها عامل خطر قوي لحدوث الداء الإكليلي. يعد عدم تحمل السكر مسؤولاً عن جزء ضخم من النسبة العالية لحدوث الداء القلبي الإقفاري عند مجموعات عرقية معينة (مثل أهالي جنوب آسيا).
ـ عوامل الإرقاء:
يترافق التفعيل الصفيحي وارتفاع التركيز المصلي لكل من الفيبرينوجين والعامل VII مع زيادة خطورة الإصابة باحتشاء العضلة القلبية (الخثار الإكليلي). تترافق الاضطرابات الخثارية الأخرى (عوز البروتين C أو البروتين S أو عامل لايدين V) مع ارتفاع خطورة الإصابة بالخثار الوريدي و الشرياني.
ـ الفعالية الفيزيائية:
يضاعف انعدام الفعالية الفيزيائية (بشكل تقريبي) خطورة الداء الإكليلي ويعد عامل خطر كبير للإصابة بالنشبة. يبدو أن التمارين المنتظمة (المشي السريع، أو قيادة الدارجة أو السباحة لمدة 20 دقيقة 2-3 مرات أسبوعياً) تبدي تأثيراً واقياً ربما يكون مرتبطاً بارتفاع تركيز HDL وانخفاض التوتر الشرياني وانخفاض شدة تخثر الدم وتطور الدوران الجانبي (الرادف).
ـ البدانة:
تعد البدانة ولاسيما المركزية أو الجذعية عامل خطر مستقل، رغم أنها تترافق غالباً مع عوامل ضارة أخرى مثل ارتفاع التوتر الشرياني والداء السكري وانعدام الفعالية الفيزيائية.
ـ الكحول:
يبدو أن تناول الكحول بشكل معتدل (2-4 وحدات يومياً) يؤمن بعض الحماية من الداء الإكليلي، على كل حال فإن تناوله المفرط يترافق مع ارتفاع التوتر الشرياني وارتفاع نسبة الحوادث القلبية.
ـ بقية العوامل الغذائية:
يترافق تناول الحميات الفقيرة بالفواكه الطازجة والخضار والحموض الدسمة متعددة عدم الإشباع، يترافق مع ارتفاع خطورة الإصابة بالداء الوعائي. يمكن لانخفاض تركيز الفيتامين C و E وبقية مضادات التأكسد أن يحث على إنتاج LDL المؤكسد. يترافق فرط هوموسيستئين الدم مع تصلب عصيدي متسارع يشمل النشبة والداء الوعائي المحيطي. إن الحمية الفقيرة بالفولات وبفيتامين، B6 و B12 تسبب ارتفاع تركيز الهوموسيستئين.
ـ الشدة الذهنية والشخصية:
تترافق نماذج معينة من الشخصيات مع زيادة خطورة الإصابة بالداء الإكليلي، ولكن رغم ذلك يوجد أدلة قليلة أو حتى معدومة تدعم الاعتقاد الشعبي الذي يقول بأن الشدة تشكل سبباً رئيسياً للداء الإكليلي.
داء التصلب العصيدي الوعائي
ATHEROSCLEROTIC VASCULAR DISEASE
ـ الوقاية الأولية PRIMARY PREVENTION:
يمكن تطبيق استراتيجيتين متكاملتين لمنع ظهور التصلب العصيدي عند الأشخاص السليمين ظاهرياً ولكنهم معرضون لخطورة الإصابة به.
تهدف الإستراتيجية الشعبية لتعديل عوامل الخطورة لكل الناس عبر الحمية وتعديل نمط الحياة على قاعدة أنه يمكن للانقاص الخفيف في معدل التدخين أو تركيز الكوليسترول أو التعديل البسيط للتمارين البدئية والقوت، يمكن لكل ذلك أن يحقق فوائد مهمة (انظر الجدول 49).
الجدول 49: النصائح العامة الشعبية للوقاية من الداء الإكليلي.
· لاتدخن.
· قم بأداء تمرين منتظم (20 دقيقة 3 مرات أسبوعياً كحد أدنى).
· حافظ على وزن جسمك ضمن المجال الطبيعي.
· تناول حمية غنية بالفواكه الطازجة والخضراوات.
· لا تحصل على أكثر من 30% من الوارد الحروري اليومي الخاص بك من الدسم المشبعة.
إن بعض عوامل الخطورة العصيدية كالبدانة والتدخين تترافق أيضاً مع ارتفاع خطورة الإصابة بأمراض أخرى ويجب لذلك التشجيع على محاربتها بشكل فعال عبر التثقيف الصحي الشعبي.
بالمقابل تهدف الاستراتيجية الموجهة تحديد وعلاج الأشخاص ذوي الخطورة المرتفعة الذين يكون لديهم عادة مجموعة من عوامل الخطورة، ويمكن تحديدهم باستخدام الأنظمة المركبة المبنية على عدد النقاط التي يحرزها المريض.
إنه لمن المهم أن تعتبر الخطورة المطلقة للداء القلبي الوعائي العصيدي التي تواجه أي شخص قبل التفكير بإعطائه خافضات ضغط نوعية أو الأدوية الخافضة لشحوم الدم لأن هذا الاعتبار أو التقدير سيساعد في الموازنة بين الفوائد الممكنة من هذه الأدوية من جهة وتكاليفها وإزعاجها وتأثيراتها الجانبية المحتملة من جهة أخرى.
باستخدام نفس المثال الذي ذكرناه في بحث سابق تحت فقرة العلاج الخافض للتوتر الشرياني نقول بأن الرجل الذي يبلغ من العمر 65 عاماً ومتوسط الضغط لديه 150/90 ملمز وهو يدخن ومصاب بالداء السكري ولديه نسبة تركيز الكوليسيترول الكلي على كوليستيرول HDL تعادل 8 ولديه علامات ضخامة بطين أيسر على التخطيط، إن هذا الرجل لديه خطورة إصابة بالداء الإكليلي تعادل 68% لمدة عشر سنوات و 90 % خطورة إصابة بأي حادث قلبي وعائي لمدة 10 سنوات وإن خفض تركيز الكوليسترول لديه سينقص هذه المخاطر بنسبة 30%، وتخفيض توتره الشرياني سينقصها بنسبة 20 % إضافية، ولذلك فإن كلا العلاجين يمتلكان أهمية واضحة.
وبالعكس فإن امرأة عمرها 55 سنة لديها ضغط مماثل للرجل السابق وغير مدخنة وغير سكرية وتخطيط القلب لديها طبيعي و نسبة تركيز الكوليسترول الكلي على كوليسترول HDL يعادل 6، إن امرأة هذه حالتها تملك إنذاراً أفضل بكثير من الرجل السابق حيث تبلغ الخطورة المتوقعة لإصابتها بالداء الإكليلي خلال العشر سنوات التالية 14% والخطورة القلبية الوعائية الكلية خلال نفس المدة 19% ورغم أنَّ خفض الكوليسترول لديها سينقص الخطورة بنسبة 30% وخفض الضغط سينقصها بنسبة 20% فإن قيمة هذين العلاجين ستبقى بشكل واضح مثاراً للشك والجدل والاستفهام.
EBM
الوقاية الأولية من الداء الوعائي التصلبي العصيدي – الفعالية الفيزيائية والتدخين: توجد أدلة استقرائية قوية تشير إلى أن الفعالية الفيزيائية المتوسطة إلى الشديدة تنقص خطورة الإصابة بالداء الإكليلي والنشبة (معدل انخفاض الخطورة النسبية 30-50%). أظهرت الدراسات المبنية على المراقبة أن خطورة التعرض للموت والحوادث القلبية الوعائية تنخفض عندما يتوقف الناس عن التدخين.
EBM
الوقاية من الداء العصيدي التصلبي ـ خفض الكوليسيترول: الوقاية الأولية:
أظهرت المراجعة المنهجية لتجربتين كبيرتين عن الوقاية الأولية عند مرضى لا توجد لديهم دلائل على داء إكليلي ولكن تراكيز كوليستيرول المصل مرتفعة عندهم، أظهرت أن خفض تركيز الكوليسترول باستخدام الستاتينات لم ينقص بشكل ملحوظ نسبة المواتة ولكنه انقص بشكل ملحوظ نسبة الحوادث الإكليلية (الخناق واحتشاء العضلة القلبية).
الوقاية الثانوية:
أظهرت المراجعة المنهجية لثلاث تجارب كبيرة عن الوقاية الثانوية عند مرضى مصابين بشكل أكيد بداء إكليلي (احتشاء أو خناق)، أظهرت أن خفض تركيز الكوليسترول باستخدام الستاتينات قد أنقص بشكل جوهري نسبة المراضة والمواتة. وجد أن الفائدة تعتمد على الخطورة المبدئية عند الأشخاص المدروسين. NNTs لمدة 5 سنوات لمنع وفاة واحدة في تجارب فردية = 31 و 63 و 90.
داء التصلب العصيدي الوعائي
ATHEROSCLEROTIC VASCULAR DISEASE
ـ الوقاية الثانوية SECONDARY PREVENTION:
إن المرضى الذين لديهم مسبقاً دلائل على الإصابة بداء وعائي عصيدي (مثل احتشاء العضلة القلبية أو داء وعائي محيطي) معرضون بنسبة خطر عالية للإصابة بحادث وعائي آخر ويمكن أن يقدم لهم العديد من العلاجات والإجراءات التي لوحظ أنها تحسن إنذارهم (الوقاية الثانوية).
إن الإصلاح الفعال لعوامل الخطورة ولاسيما التدخين وارتفاع الضغط وفر ط كوليسترول الدم مهم خصوصاً عند هذه المجموعات من المرضى لأن الخطورة المطلقة لحوادث وعائية إضافية مرتفعة جداً.
كان يوجد نقاش معتبر حول فوق أي مستوى من فرط الكوليسترول يجب العلاج لأنه توجد بعض الدلائل على وجود فائدة عند كل المستويات ولكن رغم ذلك نجد أن معظم الأطباء حالياً يهدفون إلى إنقاص تركيز الكوليسترول الكلي إلى قيمة تقل عن 5 ميلي مول/ليتر. أما الضغط فيجب تخفيضه إلى قيمة 140/80 ملمز أو إلى 130/80 ملمز عند السكريين.
إن الأسبرين مفيد لكل المرضى المصابين بداء وعائي. يفيد إعطاء حاصرات بيتا ومثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين للمرضى الذين في سوابقهم قصة إصابة باحتشاء عضلة قلبية. كذلك فإن العلاج طويل الأمد بمثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين قد ينقص خطورة الحوادث الوعائية والموت عند مرضى لا منتخبين مصابين بالداء السكري ولديهم داء وعائي.
إن العديد من الحوادث السريرية تقدم فرصة لا تعوض لتقديم إجراءات الوقاية الثانوية الفعالة. فعلى سبيل المثال فإن المرضى الذين نجوا قريباً من احتشاء العضلة القلبية أو خضعوا لمجازة إكليلية جراحية يميلون لمساعدة أنفسهم وقد يبدون تقبلاً خاصاً تجاه تعلميات برنامج تعديل نمط الحياة مثل إنقاص الوزن والتوقف عن التدخين… الخ.
EBM
الوقاية من الداء العصيدي التصلبي ـ خفض الكوليسيترول: الوقاية الأولية:
أظهرت المراجعة المنهجية لتجربتين كبيرتين عن الوقاية الأولية عند مرضى لا توجد لديهم دلائل على داء إكليلي ولكن تراكيز كوليستيرول المصل مرتفعة عندهم، أظهرت أن خفض تركيز الكوليسترول باستخدام الستاتينات لم ينقص بشكل ملحوظ نسبة المواتة ولكنه انقص بشكل ملحوظ نسبة الحوادث الإكليلية (الخناق واحتشاء العضلة القلبية).
الوقاية الثانوية:
أظهرت المراجعة المنهجية لثلاث تجارب كبيرة عن الوقاية الثانوية عند مرضى مصابين بشكل أكيد بداء إكليلي (احتشاء أو خناق)، أظهرت أن خفض تركيز الكوليسترول باستخدام الستاتينات قد أنقص بشكل جوهري نسبة المراضة والمواتة. وجد أن الفائدة تعتمد على الخطورة المبدئية عند الأشخاص المدروسين. NNTs لمدة 5 سنوات لمنع وفاة واحدة في تجارب فردية = 31 و 63 و 90.
EBM
الوقاية الثانوية عند مرضى الداء الوعائي التصلبي العصيدي ـ استخدام الأسبيرين: أظهرت المراجعة المشتركة التي تمت على مرضى مصابين بشكل مثبت بالداء القلبي الإقفاري أو بالداء الوعائي المحيطي أو بالنشبة الخثارية، أظهرت أن الأسبرين فعال في إنقاص المراضة والمواتة (احتشاء عضلة قلبية غير مميت والنشبة والموت القلبي الوعائي). بلغ انخفاض الخطورة النسبية الكلية 27%.
داء التصلب العصيدي الوعائي
ATHEROSCLEROTIC VASCULAR DISEASE
قضايا عند المسنين:
الداء الوعائي التصلبي العصيدي:
· لا يعد التصلب العصيدي جزء من الحدثية الطبيعية المرافقة للتقدم بالسن. ولكن وجد في البلاد المتطورة أن نسبة حدوثه مرتبطة تقريباً بشكل أسي مع التقدم بالعمر.
· تشير الدلائل إلى أن ارتفاع الضغط والتدخين وارتفاع كوليسترول الدم، تبقى عوامل خطورة للحوادث القلبية الوعائية عند المسنين، وبأن علاجها يخفض نسبة هذه الخطورة.
· عادة يراجع الأشخاص الواهنون المتقدمون بالسن ، يراجعون بداء شرياني متقدم يشمل عدة أجهزة مترافق مع عدة حالات مرضية أخرى.
· إن مخاطر التداخل الجراحي عند المسنين الواهنين جداً المصابين بداء وعائي واسع الذين يعتقد بأن مدة بقائهم على قيد الحياة قصيرة، إن مخاطر التداخل الجراحي عندهم قد يزيد على الفوائد منه، ولذلك يجب فقط تقديم الرعاية العرضية لهم.