|
أمراض الكليه والجهاز التناسلي .... الجزء الثامن
الناقل :
فراولة الزملكاوية
| العمر :37
| الكاتب الأصلى :
مـ الروح ـلاك
| المصدر :
forum.te3p.com
حصيات السبيل البولي والكلاس الكلوي
URINARY TRACT CALCULI AND NEPHRCALCINOSIS
A. الأسباب:
تتشكل حصية السبيل البولي بتلاصق واجتماع بلورات تحوي كميات قليلة من البروتينات والغلايكوبروتين. يوجد أنواع مختلفة منها وتحدث بنسب مختلفة في أجزاء مختلفة من العالم، ربما نتيجة عوامل تتعلق بالغذاء وبالوسط المحيط، ولكن قد يلعب العامل المورثي دوراً ملحوظاً في هذا المجال. ففي أوربا نجد أن الحصيات الكلوية التي يتألف مكونها البلوري من أوكسالات الكالسيوم هي الأكثر شيوعاً، وأن الحصيات المكونة من أوكسالات الكالسيوم أو فوسفات الكالسيوم أو من كليهما تشكل حوالي 80% من مجموع الحصيات البولية الكلي. إن حوالي 15% من الحصيات مكون من فوسفات أمونيوم المغنيزيوم (الستروفيت (المرجانية) وهي تترافق غالباً مع الإنتان البولي). أما الحصيات المكونة من بلورات السيستين النقي أو بلورات حمض البول فهي قليلة. في حالات نادرة نجد أنه يمكن لبعض الأدوية أن تشكل حصيات بولية (إندينافير، إيفدرين).
إن الحصيات المثانية ولاسيما عند الأطفال شائعة في البلاد النامية، أما في البلاد المتطورة فنلاحظ أن نسبة حدوثها عندهم منخفضة. بينما نلاحظ العكس بالنسبة للحصيات الكلوية عند البالغين. يقدر الباحثون أنه في أمريكا الشمالية قد عانى 12% من الرجال و5% من النساء من الحصيات الكلوية بعمر 70 سنة، ومن المدهش أن الحصيات والكلاس الكلوي غير شائعين بشكل أكثر مما سبق، مع أن بعض مكوناتها موجودة في البول بتراكيز تزيد عن ذوبانها الأقصى في الماء، على كل حال يحوي البول البروتينات والغلايكوز أمينوغليكانات والبيروفوسفات والسيترات، وهي كلها مواد قد تساعد في التقليل من الأملاح غير المنحلة.
لخصنا في (الجدول 35) العديد من عوامل الخطورة والحالات المؤهبة لتطور الحصيات الكلوية. على كل حال وجد أن معظم الحصيات (في البلدان المتطورة) تحدث عند رجال شباب أصحاء لا تظهر الاستقصاءات لديهم عامل واضح وحيد كسبب مؤهب.
الجدول 35: الحصيات الكلوية: العوامل والحالات المؤهبة.
عوامل محيطية وذات علاقة بالغذاء:
· نقص الحجم البولي: نقص الوارد من السوائل، الوسط المحيط الحار.
· إطراح الصوديوم بشدة.
· الحمية: الحمية عالية البروتين، عالية الصوديوم، منخفضة الكالسيوم.
· إطراح الأوكسالات بشدة.
· إطراح اليورات بشدة.
· إطراح السيترات بشكل ضئيل.
حالات طبية أخرى:
· فرط كلس الدم مهما كان سببه.
· أمراض اللفائفي أو استئصاله (يؤدي لزيادة امتصاص الأوكسالات وزيادة إطراحه مع البول).
· الحماض الأنبوبي الكلوي القاصي (نمط I) (كما هو عليه الحال في متلازمة جوغرن).
الحالات الخلقية والوراثية:
· فرط كلس البول العائلي.
· الكلية إسفنجية اللب.
· بيلة السيستين.
· الحماض الأنبوبي الكلوي القاصي (نمط I).
· فرط أوكسالات البول البدئي.
B. التشريح المرضي:
تختلف الحصيات البولية فيما بينها بشكل كبير بالنسبة لقدها. فقد يوجد عدد ضخم من الجزيئات كالرمل في أي مكان من السبيل البولي، وقد يوجد حصيات كبيرة مدورة في المثانة. تملأ حصاة قرن الوعل كل الحويضة الكلوية وتتفرع إلى داخل الكؤيسات (انظر الشكل 37)، هذه الحصيات تترافق عادة مع الإنتان البولي وتتكون بشكل كبير من الستروفيت. قد يحتوي المتن الكلوي على ترسبات من الكالسيوم قد تؤدي لاحقاً لحدوث كلاس كلوي. هذا الأمر يحدث بشكل شائع أكثر عند المرضى المصابين بالحماض الأنبوبي الكلوي أو بفرط نشاط جارات الدرق أو بالانسمام بالفيتامين D أو بالتدرن الكلوي سابقاً.
الشكل 37: حصيات قرن الوعل ثنائية الجانب. أظهر تصوير الحويضة الظليل عبر الوريد أن بعض الصبغة قد طُرِحت عبر الكلية اليمنى، بينما نجد أن الكلية اليسرى ذات قدرة وظيفية ضعيفة.
C. المظاهر السريرية:
تختلف هذه المظاهر باختلاف قد وشكل وموضع الحصية، وباختلاف طبيعة المرض المستبطن. قد تبقى الحصية الكلوية والكلاس الكلوي لا أعراضيين لعدة سنوات، ويكتشفان صدفة بالتصوير الشعاعي لغايات أخرى. في الحالات الأشيع يراجع المرضى بالألم أو بإنتان بولي متكرر أو بمظاهر سريرية تشير لانسداد السبيل البولي. قد يحتوي البول على البروتين أو الكريات الحمر أو الكريات البيض.
يصاب المريض بهجمة قولنج كلوي عندما تنحصر الحصية في الحالب، حيث يعاني المريض وبشكل مفاجئ من ألم في الخاصرة ينتشر حولها إلى المنطقة الإربية وغالباً يصل إلى الخصيتين أو الشفرين حسب التوزع الحسي للعصب القطني الأول. تزداد شدة الألم بشكل ثابت لتصل لدرجتها القصوى خلال عدة دقائق. يكون المريض متململاً ويحاول عبثاً أن يتخلص من هذا الألم بتغيير وضعيته أو بالمشي جيئة وذهاباً في الغرفة. يكون المريض شاحباً ومتعرقاً ومصاباً بالإقياء غالباً وقد يئن كأنه يحتضر في الحالات الشديدة. قد يصاب بتعدد البيلات وعسرة التبول والبيلة الدموية. يزول الألم الشديد خلال ساعتين عادة ولكنه قد يستمر شديداً وقوياً لعدة ساعات أو أيام. يكون الألم ثابتاً عادة خلال الهجمات، رغم أنه قد يحدث تذبذب في شدته بشكل طفيف بين هجمة وأخرى. خلافاً للاعتقاد الشائع فإنه من النادر أن تتكون الهجمات من آلام شديدة متقطعة تأتي وتذهب كل عدة دقائق.
بعد انتهاء هجمة القولنج الكلوي قد يصاب المريض بألم متقطع كليل يتوضع في الخاصرة أو الظهر. لذلك غالباً ما يجب الشك بأن مثل هذه الآلام عند المرضى الذين لم يعانوا من قولنج كلوي قد تكون ناجمة عن الحصيات الكلوية، ولكن ولسوء الحظ ليس هذا ما يحدث عادة في الممارسة حيث تنسب معظم حالات الألم والانزعاج تلك إلى أسباب عضلية هيكلية.
D. الاستقصاءات:
يشخص القولنج بسهولة عادةً اعتماداً على القصة المرضية، وبوجود الكريات الحمر في البول. أي مريض يتوقع أن تكون لديه حصيات يجب أن يخضع لاستقصاءات إضافية لتحديد موضع الحصية وشدة الانسداد الناجم عنها. تشاهد حوالي 90% من الحصيات على صورة البطن البسيطة. عندما تكون الحصية متوضعة في الحالب نجد أن التصوير البولي الظليل بالحقن عبر الوريد يظهر تأخر إطراح وسيط التباين الظليل من الكلية وتوسع الحالب أعلى الحصية (انظر الشكل 38). إن هذه الطريقة دقيقة جداً وتبقى أشيع استقصاء يستخدم في أنحاء العالم، ولكن التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني يؤمن أدق تقييم ممكن ويظهر الحصيات غير الظليلة على الأشعة (مثل: حصيات حمض البول).
الشكل 38: انسداد وحيد الجانب:
تصوير بولي ظليل بالحقن عبر الوريد عند مريض لديه حصية (غير مرئية) عند النهاية السفلية للحالب الأيمن، أُخِذَت هذه الصورة بعد حقن وسيط التباين بساعتين حيث يستمر وسيط التباين في التواجد في الكلية اليمنى والجهاز الحويضي الكؤيسي والحالب، بينما لم تبقَ منه إلا كميات ضئيلة جداً في الكلية اليسرى ذات الجهاز الحويضي الكؤيسي الطبيعي.
يجب إجراء استقصاءات قليلة عند المريض الذي لديه حصية بولية لأول مرة، حيث أن فائدة الاستقصاءات الكثيرة في هذه الحالة قليلة ويحتفظ بها عادة للذين أصيبوا بحصيات ناكسة أو متعددة أو مختلطة أو ذات صورة سريرية غير متوقعة
E. التدبير:
يتألف العلاج الفوري للألم الكلوي أو القولنج من الراحة في السرير وتطبيق الحرارة على موضع الألم (تدفئة مكان الألم). إن القولنج الكلوي مؤلم جداً بشكل غير محتمل عادة ويحتاج لمسكنات قوية (مورفين 10-20 ملغ/ بيتيدين 100 ملغ حقناً عضلياً، أو ديكلوفيناك تحاميل 100 ملغ). ينصح المريض بأن يشرب ما يعادل ليترين من السوائل يومياً. إن حوالي 90% من الحصيات التي يقل قطرها عن 4 ملم تمر عفوياً وبالمقابل فإن 10%فقط من التي يزيد قطرها عن 6 ملم تفعل ذلك وبالتالي فمعظمها يحتاج لتداخل فعال. يجب أن يكون التداخل فورياً في حال حدوث زرام أو إنتان شديد في البول الراكد في منطقة دانية بالنسبة للحصية (التقيح الكلوي).
بينما نجد أن المحاولات التي بذلت لإذابة الحصيات قد فشلت، فإننا قادرون حالياً على تفتيت معظمها بواسطة أمواج التفتيت الصادمة من خارج الجسم (ESWL، انظر الشكل 39). يعمل هذا الجهاز على توليد أمواج صدم خارج جسم المريض ثم تركز على الحصية لتفتتها إلى أشلاء صغيرة والتي يمكن أن تمر بسهولة عبر الحالب، يجب أن يكون النزح حراً في المنطقة القاصية بالنسبة لموضع الحصية.
الشكل 39: الخيارات الجراحية لتدبير الحصيات البولية.
لا زالت الجراحة التنظيرية هي الطريقة المعتمدة لإزالة معظم الحصيات، ولا يُلجَأ للجراحة المفتوحة إلا في حالات الحصيات المثانية الكبيرة (انظر الجدول 37). كل الحصيات معرضة للإنتان بقوة لذلك يجب تغطية العمل الجراحي بالصادات المناسبة.
الجدول 37: التداخل الجراحي في الداء الحصوي.
· زرام انسدادي أو إنتان شديد (تقيح كلوي).
¬ فغر كلية إسعافي عبر الجلد فقط.
· ألم شديد أو كلية وحيدة.
¬ تفتيت أو عمل جراحي إلحاحيان.
· ألم وانحشار الحصية دون حركة.
¬ تفتيت أو عمل جراحي إنتخابيان.
يعتمد التدبير اللاحق الهادف لمنع تشكل المزيد من الحصيات على نتائج الاستقصاءات المذكورة في (الجدول 36)، ولكن توجد بعض المبادئ العامة التي تطبق غالباً لكل مريض مصاب بحصيات تحوي الكالسيوم (انظر الجدول 38). توجد إجراءات أخرى نوعية تتخذ عند وجود حصيات من أنماط أخرى. يمكن الوقاية من حصيات البولات بإعطاء الألوبورينول، كذلك فهو ينقص معدل تشكل حصيات الكالسيوم عند المرضى ذوي الإطراح المرتفع من اليورات. يمكن تخفيف نسبة الحصيات الناجمة عن بيلة السيستين بالعلاج بمحضر بنسيلامين. يمكن بذل الجهد لتعديل باهاء البول بكلور الأمونيوم (الباهاء المنخفضة تنقص نسبة تشكل حصيات الفوسفات) أو ببيكاربونات الصوديوم (الباهاء المرتفعة تنقص نسبة تشكل حصيات السيستين والبولات) في حالات خاصة.
الجدول 38: الإجراءات العامة المتخذة لمنع تشكل الحصيات الكلسية.
الحمية:
· يجب أن لا يقل الصادر البولي عن ليترين يومياً (أي لا يقل الوارد من السوائل عن 3-4 ليتر يومياً) مع ضرورة التأكد من ذلك بجمع بول 24 ساعة، ويجب أن يوزع الوارد من السوائل على طول اليوم ولاسيما قبل النوم.
· يجب تحديد الوارد من الصوديوم.
· يجب تحديد الوارد من البروتين بشكل متوسط الشدة وليس شديداً جداً.
· يجب إعطاء الحمية الغنية بالكلس (لأنه يشكل ملحاً غير ذواب باتحاده مع الأوكسالات الواردة مع الطعام مما يؤدي لانخفاض معدل إطراح الأوكسالات، ولكن يجب على المريض تجنب تناول الكلس بعيداً عن وجبات الطعام لأنه في هذه الحالة يزيد إطراح الكلس دون إنقاص إطراح الأوكسالات).
· يجب على المريض تجنب تناول الأطعمة الغنية جداً بالأوكسالات (نبات الراوند).
ملاحظة: إن فائدة مستحضرات السيترات غير مثبتة.
الأدوية:
· المدرات الثيازيدية: تنقص معدل إطراح الكالسيوم، وهي مفيدة جداً في حالة الحصيات الناكسة وعند المرضى المصابين بفرط كلس البول.
· ألوبورينول: في حال كان إطراح البولات مرتفعاً.
· يجب على المريض تجنب مستحضرات الفيتامين D (أو يتناولها مع مراقبة شديدة) لأنها تزيد امتصاص وإطراح الكالسيوم.
أورام الكلية
TUMOURS OF THE KIDNEY
تشكل أورام الكلية حوالي 3% من كل الخباثات، وقد تصاب الكلية بأنواع مختلفة من الأورام الحميدة والخبيثة والنقائلية. تعد الكارسينوما الغدية الكلوية أشيع ورم عند البالغين، بينما يحدث الورم الأرومي الكلوي (ورم ويلمس) بشكل أشيع عند الأطفال (هو الورم الكلوي الأشيع لديهم).
I. الكارسينوما الغدية الكلوية RENAL ADENOCARCINOMA:
يعد أشيع ورم كلوي خبيث عند البالغين، وهو يحدث بنسبة 16 حالة لكل 100000 مواطن. وهو يحدث عند الذكور بنسبة ضعفي حدوثه عند الإناث. تقع ذروة حدوثه بعمر 65-75 سنة ومن غير الشائع أن يحدث عند أشخاص تقل أعمارهم عن 40 سنة. ينشأ هذا الورم من الأنابيب الكلوية، يتميز بمظهر مزيج من الذهبي - الأصفر والأحمر نتيجة وجود المزيج من النزف والتنخر على سطح القطع.
بالفحص المجهري. توجد أنماط خلوية رائقة وحبيبية (الأولى هي الأشيع). ينتشر بشكل باكر إلى الحويضة الكلوية مسبباً ظهور بيلة دموية، وبشكل باكر أيضاً يغزو الوريد الكلوي ومنه يمتد غالباً إلى الوريد الأجوف السفلي. من الشائع أن ينتشر بشكل مباشر إلى الأنسجة حول الكلوية. يحدث الانتشار بالطريق اللمفاوي إلى العقد حول الأبهر، بينما نجد أن النقائل المحمولة بالدم (تكون وحيدة أحياناً) قد تنتشر إلى أي مكان من الجسم.
A. المظاهر السريرية:
يراجع حوالي 60% من المرضى ببيلة دموية، و 40% بألم في الخاصرة و 25% فقط يراجعون بشكوى وجود كتلة. إن الثلاثي المكون من الألم والبيلة الدموية والكتلة مظهر مهم ولكنه متأخر ويلاحظ فقط في 15% من الحالات. قد يظهر طيف واسع من التأثيرات الجهازية تشمل الحمى وارتفاع سرعة التثفل وكثرة الكريات الحمر واضطرابات التخثر واضطراب البروتينات البلازمية واختبارات وظائف الكبد. قد يراجع المريض بحمى مجهولة السبب أو في حالات نادرة يراجع باعتلال أعصاب.
قد تنجم التأثيرات الجهازية أحياناً عن إفراز الورم لبعض المواد مثل الرينين والإريثروبيوتين وهرمون جارات الدرق ومنبهات القند. تختفي هذه التأثيرات عندما يستأصل الورم ولكنها قد تعود للظهور عند تطور النقائل، وبالتالي يمكن الاعتماد عليها كعلامات أو مؤشرات على الفعالية الورمية.
B. الاستقصاءات:
عادة نبدأ الاستقصاءات بإجراء تصوير كلوي بأمواج فوق الصوت للتمييز بين الورم الصلب والكيسات الكلوية البسيطة. بعد ذلك يجرى تصوير طبقي مع حقن وسيط تباين للبطن والصدر لتحديد مرحلة الورم (انظر الشكل 40).
تبلغ نسبة البقيا لخمس سنوات حوالي 75% في حال كان الورم محصوراً ضمن الكلية، ولكنها تنخفض إلى 5% فقط في حال وجود نقائل بعيدة.
الشكل 40: الكارسينوما الغدية الكلوية.
في هذا المقطع نلاحظ أن الكلية اليمنى متضخمة نتيجة وجود ورم منخفض الكثافة لم يقبط وسيط التباين الشعاعي. ونلاحظ أن هذا الورم ممتدٌ إلى الوريد الكلوي والوريد الأجوف السفلي (السهم).
C. التدبير والإنذار:
يجرى استئصال كلية جذري (عند إمكانية ذلك) وذلك يشمل استئصال المحفظة اللفافية حول الكلية والعقد اللمفاوية حول الأبهر بنفس جهة الكلية المستأصلة. إن هذا الورم مقاوم للعلاج الشعاعي والكيماوي ولكن لوحظ الحصول على بعض الفائدة من المعالجة المثبطة للمناعة باستخدام الإنترفيرون والإنترلوكن-2. يجب دوماً التفكير باستئصال الكلية حتى في حال وجود نقائل، حيث أن ذلك لا يؤدي فقط لاختفاء التأثيرات الجهازية الناجمة عن الورم بل إنه قد يؤدي لهجوع النقائل. تميل النقائل الوحيدة لأن تبقى كذلك لفترة طويلة من الزمن مما يجعل استئصالها الجراحي إجراءً مفيداً غالباً.
II. الورم الأرومي الكلوي NEPHROBLASTOMA:
يعد أشهر سرطان كلوي يحدث عند الأطفال بتواتر يبلغ 7 حالات لكل مليون طفل سنوياً. يحدث عادة عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 4 سنوات. ربما يشتق هذا الورم من نسيج الأديم المتوسط الجنيني، ومن الناحية المجهرية فهو يتكون من مزيج من الخلايا المغزلية والخلايا الظهارية والألياف العضلية. نموه سريع وينتشر موضعياً بشكل مبكر بما في ذلك انتشاره السريع إلى الوريد الكلوي. يغزو الحويضة الكلوية بشكل متأخر ولذلك تلاحظ البيلة الدموية عند 15% فقط من المرضى. تظهر النقائل البعيدة بشكل شائع في الرئتين والكبد والعظام. إن الأورام التي تظهر في السنة الأولى من العمر تكون ذات إنذار أفضل.
A. المظاهر السريرية:
العلامة الرئيسة هي ظهور كتلة بطنية كبيرة، وقد يترافق في حالات قليلة مع مظاهر سريرية تحدث عادة مترافقة مع الكارسينوما الكلوية عند البالغين مثل الحمى أو ارتفاع التوتر الشرياني.
B. الاستقصاءات:
إن التصوير المقطعي المحوسب للبطن والصدر ضروري جداً للتشخيص وتحديد مرحلة الورم. التشخيص التفريقي الأساسي يشمل الورم الأرومي العصبي الذي يشمل الكظر، ولكن يجب التفكير ببقية أسباب ضخامة الكلية مثل استسقاء الكلية والداء الكيسي. يكون الورم ثنائي الجانب عند 5-10% من المرضى.
C. التدبير:
عادة تستأصل الكلية المصابة عبر البطن مع استئصال الكتلة الواسع بعد ربط السويقة الكلوية، يتبع هذا العمل الجراحي بمعالجة كيماوية باستخدام محضر داكتينومايسين ومحضر فينكريستين، ويحتفظ بالمعالجة الشعاعية للبقايا الورمية المحتملة. بتطبيق هذه الخطة العلاجية الشاملة تحسنت البقيا لمدة 5 سنوات من 10% إلى 80%.
III. المتلازمات الورمية TUMOUR SYNDROMES:
يوجد حالتان غير شائعتان تورثان كخلة جسمية قاهرة، وتترافقان مع تشكل عدة أورام كلوية في مرحلة البلوغ وما بعدها. في حالة التصلب الحدبي يستعاض عن النسيج الكلوي بالعديد من الأورام الشحمية العضلية الوعائية (حدبات) التي قد تسبب أحياناً قصوراً كلوياً في مرحلة البلوغ وما بعدها. تشمل الأجهزة الأخرى المتأثرة كلاً من الجلد (الغدوم الزهمي على الوجه) والدماغ (مما يؤدي لحدوث اختلاجات وتخلف عقلي). تترافق متلازمة فون هيبل-ليندو مع تشكل عدة كيسات كلوية وغدومات كلوية وكارسينوما غدية كلوية أيضاً. تشمل الأجهزة الأخرى المتأثرة كلاً من الجملة العصبية المركزية (أورام أرومية وعائية) والكظرين (ورم القواتم).
أورام الحويضة الكلوية والحالبين والمثانة
TUMOURS OF THE RENAL PELVIS, URETERS AND BLADDER
تنشأ معظم هذه الأورام من الظهارة البولية أو من خلايا انتقالية بطانية. تتعرض الظهارة البولية لمواد كيماوية مسرطنة تطرح مع البول مثل نافتل أمينات وبينزيدين اللذين كانا يستخدمان بشكل واسع في الصناعات الكيماوية وصناعة الدهانات إلى أن كشفت طبيعتهما المسرطنة. إن المثانة معرضة للمواد المسرطنة البولية أكثر من باقي أجزاء السبيل البولي لأن البول يبقى فيها لفترات طويلة من الزمن نسبياً. غالباً ما تكون كل الأورام من نوع كارسينومات الخلايا الانتقالية. قد تحدث كارسينوما شائكة الخلايا في الظهارة البولية التي أصيبت بالحؤول الذي ينجم عادة عن الالتهاب المزمن أو التخريش الناجم عن الحصاة أو عن داء المنشقات.
تبلغ نسبة حدوث كارسينوما الخلايا الانتقالية في المثانة في المملكة المتحدة 45 حالة لكل 100000 شخص. وهي تحدث عند الرجال بنسبة ثلاثة أضعاف حدوثها عند النساء. يتراوح مظهر أورام الخلايا الانتقالية من مركب حليمي ناعم إلى كتلة صلبة متقرحة (انظر الشكل 41). يرتبط مظهر الورم بشكل مؤكد مع سلوكه لاحقاً. حيث أن الأورام الحليمية تكون سرطانات حميدة نسبياً بينما تكون الأورام المتقرحة أكثر عدائية بكثير.
الشكل 41: كارسينوما الخلايا الانتقالية في المثانة: نشاهد مراحل السرطان المثاني من كارسينوما موضعة
(Cis) إلى ورم غازٍ منتشر خارج المثانة والموثة (T4b).
A. المظاهر السريرية:
يصاب أكثر من 80% من المرضى بالبيلة الدموية التي تكون عيانية وغير مؤلمة في العادة. يجب اعتبار أن مثل هذا النزف هو من ورم حتى يثبت العكس. يمكن للورم الموجود في النهاية السفلية للحالب أو الورم المثاني الممتد للفتحة الحالبية أن يسبب أعراضاً انسدادية. عادة لا يفيد الفحص السريري في التشخيص، حيث أن المس الشرجي يفيد في كشف الأورام المتقدمة فقط.
B. الاستقصاءات:
يجب وبشكل إلزامي تصوير كامل أجزاء السبيل البولي، وعندما تكون البيلة الدموية عيانية يجب أن يتم ذلك بالاعتماد على التصوير البولي الظليل بالحقن الوريدي لأنه الأفضل في هذا المجال. فإذا وجد شك ما بخللٍ حالبي أو حويضي يجب عندها إجراء تصوير حالبي حويضي ظليل بالطريق الراجع. إن تنظير المثانة إلزامي لأنه من السهل عدم اكتشاف الأورام المثانية الصغيرة بالتصوير البولي الظليل عبر الحقن الوريدي. يجب تحديد مرحلة الأورام الصلبة الغازية بإجراء تصوير مقطعي محوسب للبطن والحوض والصدر. تعد البيلة الدموية المجهرية مؤشراً على الخباثة أقل خطورة من نظيرتها العيانية وتتضمن الاستراتيجية التقليدية المتبعة لكشف سببها إجراء تنظير مثاني بالمنظار المرن وتصوير بولي بالأمواج فوق الصوت (وليس التصوير الوريدي الظليل) والفحص الخلوي للبول وإجراء تصوير شعاعي بسيط للكلى والحالب والمثانة.
C. التدبير:
يمكن علاج الأورام المثانية السطحية الصغيرة والكبيرة وحتى المتعددة بالتنظير عبر الإحليل (استئصال الورم). تفيد المعالجة الكيماوية داخل المثانة (مثل إيبيريوبيسين، ميتومايسين C) في علاج الأورام المثانية المتعددة المنخفضة الدرجة وفي إنقاص معدل نكسها. يجب إجراء مراقبة تنظيرية منتظمة بعد العلاج ويمكن ضبط النكس عادة بواسطة الإنفاذ الحراري. في حالات نادرة فقط يستطب استئصال المثانة لعلاج الأورام السطحية. قد تحدث كارسينوما موضعة مترافقة مع ورم تكاثري (غالباً ضمن مخاطية تبدو طبيعية) أو على شكل كينونة منفصلة حيث يوجد فقط احمرار معمم (التهاب مثانة سرطاني).
إن خطورة تحول السرطان المثاني الموضع غير المعالج إلى سرطانٍ غازٍ مرتفعة. يستجيب الورم بشكل جيد للعلاج بحقن BCG داخل المثانة، ولكن عند وجود أي شك حول الاستجابة ولاسيما عند وجود أي دليل تشريحي مرضي على ترقي السرطان، عندها يجب اللجوء لعلاجٍ أكثر قوة وحزماً.
إن تدبير الأورام المثانية الغازية مثار للخلاف والجدل، حيث ينصح باستئصال المثانة الجذري للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 70 سنة. تزداد نسبة المراضة والمواتة المرافقة للإجراء الجذري مع التقدم بالعمر لذلك قد تكون المعالجة الشعاعية خياراً أفضل عند المرضى المتقدمين بالسن. لسوء الحظ فإن هذه المعالجة قد لا تشفي الورم وقد نضطر لإجراء استئصال المثانة المنقذ للحياة لعلاج النكس أو لضبط بعض الأعراض مثل النزف المعند.
يتطلب استئصال المثانة تحويل مجرى البول. في بعض الحالات المفضلة حيث يمكن الاحتفاظ بالإحليل قد يكون من الممكن تصنيع مثانة جديدة من الكولون أو المعي الدقيق (استبدال مثانة سوي الوضع)، في مثل هذه الحالات قد يحافظ المريض على قدرته على استمساك البول. وكبديل عن المقاربة السابقة يمكن إجراء تحويل بولي بسيط. في حالات غير محبذة يمكن إجراء تصنيع لقناة لفائفية. في بعض المناطق التي تكون فيها الفغرة غير مقبولة يمكن زرع الحالبين في الكولون السيني (مفاغرة حالبية سينية) ولكن قد تترافق هذه المفاغرة مع اختلاطات خطيرة، مثل الإنتانات الكلوية والاضطرابات الاستقلابية.
عادة ما تعالج كارسينوما الخلية الانتقالية التي أصابت الحويضة والحالب باستئصال الكلية والحالب مع إجراء مراقبة منتظمة للمثانة، ولكن في حال كان الورم وحيداً ومنخفض الدرجة فقد يمكن علاجه تنظيرياً ولكن تبقى المراقبة مشكلة.
D. الإنذار:
يعتمد إنذار الأورام المثانية على مرحلة الورم ودرجته. تتراوح نسبة البقيا لمدة 5 سنوات بين 50-60% عند المصابين بأورام سطحية، و20-30% عند المصاب بانتشار عضلي عميق. عموماً يعيش حوالي ثلث المرضى لمدة 5 سنوات.
أمراض الموثة
PROSTATIC DISEASE
I. فرط التنسج الموثي الحميد BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA:
بدءً من عمر 40 سنة يبدأ حجم الموثة بالازدياد بمعدل 2.4 سم3 كل سنة تقريباً. تبدأ هذه العملية من المنطقة المركزية حول الإحليل وتشمل كلاً من النسيج الغدي والسدوي (اللحمي) معاً ولكن بدرجات مختلفة. تشيع الأعراض المرافقة لهذا المرض بدءً من عمر 60 سنة، وإن حوالي 50% من الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 80 سنة ستظهر لديهم أعراض بولية سفلية مترافقة مع فرط تنسج موثي حميد (BPH).
A. المظاهر السريرية:
تنجم الأعراض الأولية لفرط التنسج الموثي الحميد عن انسداد الإحليل بالموثة المتضخمة، وهي تشمل كلاً من التردد البولي والجريان البولي المطول والضعيف والإحساس بعدم إفراغ المثانة بشكل كامل. أما الأعراض الثانوية (التخريشية) فتشمل تعدد البيلات والإلحاح البولي والسلس الإلحاحي وهي كلها أعراض ليست نوعية أو خاصة بهذه الحالة.
قد يراجع المرضى بصورة سريرية أكثر دراماتيكية باحتباس بولي حاد حيث يفقد المريض وبشكل مفاجئ قدرته على التبول وتصبح مثانته ممتلئة ومؤلمة. تتحرض هذه الحالة غالباً بتناول الكحول بشكل مفرط أو بالإمساك أو بالإنتان الموثي. هذه الحالة إسعافية حيث يجب إفراغ المثانة بواسطة القثطرة لإزالة الاحتباس البولي. في حالة الاحتباس المزمن تتمدد المثانة ببطء نتيجة عدم إفراغها الكامل خلال فترات طويلة من الزمن. تتظاهر هذه الحالة بتمدد المثانة دون وجود ألم ما، ولكنها قد تؤدي لتوليد ضغط راجع على الكلى لفترة طويلة من الزمن مما يؤدي بدوره لاستسقاء الحالبين والكليتين وبالتالي تطور القصور الكلوي. كذلك قد يصاب مريض الاحتباس المزمن باحتباسٍ حاد لتسمى الحالة (بالاحتباس الحاد على المزمن). يجب تدبير مثل هؤلاء المرضى بحذر شديد بسبب إصابتهم بالقصور الكلوي.
B. الاستقصاءات:
وضع مقياس خاص يعطي للأعراض الموثية نقاط معينة، يعرف باسم المقياس العالمي للأعراض الموثية (IPSS، انظر الجدول 39) والذي يفيد كنقطة ارتكاز جيدة لتقييم المشاكل البولية. فبعد تحديد عدد النقاط الأولية (القاعدية) التي أحرزها المريض يمكن معرفة مدى تحسن حالته أو تدهورها في الزيارات اللاحقة اعتماداً على تغير عددها.
يقاس معدل الجريان بدقة بواسطة مقياس الجريان، ويمكن تخمين حجم الموثة بالمس الشرجي أو بشكل أكثر دقة بواسطة التصوير بأمواج فوق الصوت عبر المستقيم (TRUS). يتم تقييم الانسداد بواسطة الاختبارات البولية الديناميكية فقط.
C. التدبير:
يمكن تدبير الأعراض الخفيفة إلى المتوسطة الشدة دوائياً (انظر EBM Panel والجدول 40). تنقص حاصرات المستقبلات ألفا الودية (مثل الفوزوسين، تامسيولوسين) مقوية الموثة وبالتالي فهي تخفف شدة الانسداد. يوقف محضر فيناستيريد (مثبط خميرة 5 ألفا- ريدوكتاز) تحول التستوستيرون إلى ثنائي هيدروتستوستيرون في الموثة مما يؤدي لتضاؤل حجمها. تحتاج الأعراض الشديدة لاستئصال جراحي للنسيج الموثي الساد للإحليل.
حالياً لا يزال استئصال الموثة عبر الإحليل (TURP) المقاربة الجراحية الذهبية المتبعة، ولكن استئصال الموثة بواسطة حزمة صغيرة من أشعة الليزر يبدو فعالاً كالاستئصال الجراحي ولكن اختلاطاته أقل. حالياً نادراً ما يلجأ للجراحة المفتوحة إلا في حال كانت الضخامة الموثية شديدة جداً (كان حجم الموثة يزيد عن 100 سم3). إن المعالجة الحرارية القائمة على تسخين الموثة بأمواج صغيرة ذات تردد راديوي عبر قثطرة إحليلية، إن هذه المعالجة أفضل من الأدوية بقليل ولكنها قد تستطب عند المريض غير المناسب للجراحة.
EBM
فرط التنسج الموثي الحميد: دور المعالجة الدوائية:تؤدي المعالجة بحاصرات المستقبلات الودية a إلى ارتخاء الموثة وإلى حدوث تحسن سريع في الجريان البولي عند 60-70% من المرضى. يسبب محضر فيناستيريد (مثبط لخميرة 5a ريدوكتاز) ضموراً بطيئاً للغدة الموثية المتضخمة مع تحسن الأعراض.
الجدول 40: علاج فرط التنسج الموثي الحميد.
العلاج الدوائي:
· حجم الموثة أقل من 40سم3: حاصرات المستقبلات الودية ألفا.
· حجم الموثة أكثر من 40سم3: فيناستيريد (مثبط لخميرة 5 ألفا ريدوكتاز).
التداخل اللاجراحي:
· العلاج الحراري.
العلاج الجراحي:
· استئصال الموثة عبر الإحليل.
· استئصال الموثة بالليزر.
· استئصال الموثة المفتوح.
II. أورام الموثة PROSTATE TUMOURS:
إن سرطان الموثة شائع في أوربا الشمالية والولايات المتحدة (ولاسيما بين رجال العرق الأسود) ولكنه نادر في الصين واليابان. أما في المملكة المتحدة فهو يشكل ثالث أشيع خباثة عند الذكور، حيث يحدث بنسبة 50 حالة لكل 100000 مواطن مع زيادة في تواتره. وهو يعد السبب الثاني الأشيع للموت الناجم عن السرطان فيها. نادراً ما يحدث قبل سن الخمسين عاماً ومن غير الشائع حدوثه قبل سن الستين. متوسط العمر عند ظهوره 70 عاماً، سببه غير معروف.
تنشأ سرطانات الموثة ضمن المنطقة المحيطية منها وكلها تكون (غالباً) كارسينومات. ينتشر إلى العقد اللمفية الحوضية بشكل باكر، ومن الشائع وجود نقائل منه إلى العظام ولاسيما العمود القطني والحوض. يعد المستضد الموثي النوعي (PSA) واسماً ورمياً جيداً لكشف هذه الخباثة، حيث أن 40% من المرضى الذين يزيد تركيز هذا المستضد في المصل لديهم من 4 نانوغرام/مل يظهر لديهم سرطان موثي بالخزعة. أدى هذا إلى إدخال برامج مسح شاملة ولاسيما في الولايات المتحدة، رغم عدم وجود الأدلة الكافية على جدواها.
A. المظاهر السريرية:
يراجع معظم المرضى بأعراض بولية سفلية لايمكن تمييزها عن أعراض فرط التنسج الموثي الحميد. إن الأعراض والعلامات الناجمة عن النقائل أقل شيوعاً بكثير وهي تشمل ألم أسفل الظهر ونقص الوزن وفقر الدم وانسداد الحالبين. بالمس الشرجي نلاحظ أن الموثة عقيدية وذات قساوة حجرية وقد يغيب الثلم الناصف أحياناً. على كل حال فإن 10-15% من الأورام تكون غير مجسوسة.
B. الاستقصاءات:
بما أن معظم المرضى يراجعون بانسداد مخرج السبيل البولي لذلك يجب إجراء تصوير بأمواج فوق الصوت وقياس تركيز الكرياتينين لتقييم السبيل البولي. يمكن لصورة الأشعة البسيطة للحوض والعمود القطني (للبحث عن سبب ألم الظهر) أن تُظهر نقائل عظمية مصلبة كعلامة أولى على الخباثة الموثية.
يؤكد التشخيص (عند إمكانية ذلك) بالخزعة بالإبرة الموجهة عادة بالتصوير بأمواج فوق الصوت عبر المستقيم (انظر الشكل 42)، أو بالفحص النسجي للنسيج المستأصل تنظيراً إذا تم الاستئصال لضرورة تخفيف انسداد مخرج البول.
تقيم النقائل البعيدة بتصوير العظام بقبط النظير المشع (ومضان العظام)، ولكن التراكيز المصلية المرتفعة من المستضد الموثي النوعي ( 100 نانوغرام/مل) تشير دائماً (بشكل غالب) لوجود نقائل عظمية بعيدة. كذلك فإن معايرة هذا المستضد تفيد في مراقبة الاستجابة للعلاج ومراقبة ترقي المرض.
الشكل 42: فوق الصوت للبروستات المجرى عبر المستقيم TRUS والخزعة بالإبرة. المسح بفوق الصوت وحده لن يكشف
40% من السرطانات والخزعة ضرورية.
C. التدبير:
إن الورم المقتصر على الموثة (غير المنتشر) قابل للشفاء بشكل كبير إما باستئصال الموثة الجذري أو بالعلاج الشعاعي الجذري، ويجب التفكير بهذين الخيارين عند كل مريض يتوقع له أن يعيش 10 سنوات فما فوق. وإن اكتشاف بؤرة صغيرة من الورم صدفةً لدى استئصال الموثة بالتنظير عبر الإحليل لا يؤثر بشكل ملحوظ على مدة البقيا المتوقعة ولكنه يستدعي المتابعة فقط.
إن حوالي 50% من الرجال المصابين بسرطان الموثة ستكون لديهم نقائل ما عند تشخيص الحالة. وإن السرطان الموثي (مثل سرطان الثدي) حساس للعلاج الهرموني، ولذلك يعالج السرطان الموثي المتقدم موضعياً أو النقائل السرطانية الموثية، يعالجان بإحداث نضوب في أندروجين الجسم إما بالجراحة (باستئصال الخصيتين) أو بالأدوية المثبطة للأندروجين (الخيار الأشيع حالياً) (انظر EBM Panel).
تؤثر الأدوية المضادة للأندروجين مثل محضر سيبروتيرون أسيتات بمنع ارتباط ثنائي هيدروتستوستيرون مع الخلايا الورمية وبالتالي الحيلولة دون نموها. تؤثر مماكبات (مشابهات) الهرمون المحرر للهرمون الملوتن (مثل محضر جوسيرلين) بالارتباط مع المستقبلات النخامية بشكل لاعكوس الأمر الذي يؤدي لارتفاع أولي في تركيز التستوستيرون والذي يتلوه انخفاض مديد فيه، ولذلك يجب أن تغطى الجرعة الأولى منه بمضاد أندروجين للحيلولة دون تضخم الورم.
EBM
السرطان الموثي: دور العلاج الهرموني في التدبير:إن السرطان الموثي حساس للهرمونات، وإن إنقاص التركيز المصلي للتستوستيرون (بالإخصاء الجراحي أو الدوائي) يؤدي لظهور استجابة أولية إيجابية بمعدل 70%. وإن إحداث المزيد من هذا التخفيض في تركيز تستوستيرون المصل بحصار التستوستيرون الكظري (حصار أندروجيني أعظمي) يؤدي لزيادة طفيفة ولكنها مهمة في معدل البقيا ولكن مع حياة ذات نمط أسوأ.
لا تستجيب نسبة ضئيلة من المرضى للعلاج الهرموني، بينما يستجيب عدد أكبر لمدة 1-2 سنة ثم يتطور المرض لاحقاً. إن قيمة بقية الأوستروجينات أو البروجستيرونات محدودة، ولكن المعالجة الكيماوية بمحضر 5-فلورويوراسيل أوسيكلوفوسفاميد أو نتروجين الخردل قد تكون فعالة. إن المعالجة الشعاعية مفيدة لتدبير الألم العظمي الموضع. يمكن اللجوء للمعالجة الشعاعية لنصف الجسم أو بواسطة Strontium89 كحلٍ تلطيفي في حال وجود ألم عظمي معمم شديد، ولكن مع ذلك تبقى المسكنات هي الحل الأساسي لإزالة الألم.
D. الإنذار:
إن معدل البقيا المتوقع لمريض اكتُشِفَ بالصدفة أن لديه كارسينوما بؤرية في الموثة مشابه لمعدل بقيا الناس العاديين. وتبلغ نسبة البقيا لمدة 10 سنوات 50% في حال كان الورم مقتصراً على الموثة، ولكنها تنخفض إلى 10% في حال وجود نقائل.
أورام الخصية
testicular tumours
إن أورام الخصية غير شائعة حيث تحدث بنسبة 5 حالات لكل 100000 رجل، ولكنها تحدث بعمر 20-40 سنة. تفرز هذه الأورام واسماتٍ ورمية تعطي دلائل جيدة تفيد في التشخيص وتحديد الإنذار. يُشكل الورم المنوي والورم المسخي حوالي 85% من كل أورام الخصية.
تنشأ الأورام المنوية من الأنابيب الناقلة للمني وهي تكون في العادة ذات درجة منخفضة نسبياً من الخباثة. تحدث النقائل بشكل رئيسي عبر القنوات اللمفاوية وقد تصل إلى الرئتين. تنشأ الأورام المسخية من خلايا بدائية منتشة، وهي قد تحوي نسيجاً غضروفياً أو عظمياً أو عضلياً أو نسيجاً شحمياً أو العديد من الأنسجة الأخرى. وهي تصنف وفقاً لدرجة تمايزها. حيث تكون الأورام الأشد تمايزاً أقل فتكاً وعلى الطرف المقابل تكون الأورام المسخية للأرومة الغاذية شديدة الخباثة. أحياناً يحدث الورم المسخي والورم المنوي معاً.
A. المظاهر السريرية:
تكشف هذه الأورام بالصدفة عادة حيث تتظاهر بكتلة خصيوية غير مؤلمة رغم أن بعض المرضى يشتكون من ألم خصيوي. يحدث الورم المسخي بعمر 20-30 سنة في معظم حالاته وبعمر 30-40 سنة بالنسبة للورم المنوي ولكن يمكن لكليهما أن يحدثا في أي عمر.
B. الاستقصاءات:
يجب فحص كل كتل الصفن المشتبهة بواسطة التصوير بأمواج فوق الصوت الذي يؤمن درجة مقبولة من الدقة. عند الشك بالورم وقبل إجراء الإخصاء يجب معايرة التراكيز المصلية لكلٍّ من ألفافيتوبروتين
(afp) والموجهة القندية المشيمائية البشرية -بيتا ( بيتا-hcg)، حيث ترتفع هذه الواسمات الورمية في الحالات الشديدة من المرض. يعتمد التحديد المرحلي الدقيق للورم على إجراء تصوير طبقي محوري للرئتين والكبد والحيز خلف البريتوان، كذلك يجب تقييم وظائف الرئة والكلية.
C. التدبير:
عبر شق إربي يربط الحبل المنوي ويقطع عند الحلقة الداخلية وتستأصل الخصية. يعتمد العلاج اللاحق على النمط النسجي وعلى مرحلة الورم. يعد العلاج الشعاعي الأسلوب المنتخب لعلاج الورم المنوي بمراحله الباكرة لأنه يكون حساساً جداً على الأشعة. يعتمد تدبير الورم المسخي على مرحلة الورم. حيث أنه يمكن تدبير الشكل المبكر منه المقتصر على الخصية بالمراقبة اللصيقة فقط ولمدة سنتين، ويعالج الترقي الورمي بالأدوية الكيماوية، أما الأورام الأكثر شدة فتعالج كيماوياً في البداية وعادة بإشراك بليوميسين مع إيتوبوسيد وسيزبلاتين، وتتابع الحالة بإجراء تصوير طبقي محوسب وقياس التراكيز المصلية لكلٍ من afp و بيتا-hcg. حالياً لا يجرى تسليخ العقد اللمفاوية خلف البريتوان إلا في حال وجود كتل عقدية لمفاوية ناكسة أو متبقية.
D. الإنذار:
تبلغ نسبة البقيا لمدة 5 سنوات حوالي 90-95% بالنسبة لمرضى الورم المنوي، أما في حالة الأورام المسخية فإن هذه النسبة تتبدل بشكل كبير حسب نمط الورم وحجمه وتصنيفه المرحلي، وقد تصل حتى 95% في الأشكال الخفيفة، ولكنها تتراوح عادة بين 60-70% في الحالات المتقدمة أكثر.
|