مرض المرتفعات Altitude Sickness
مرض المرتفعات يشتمل على عدة متلازمات ذات صلة ببعضها, يسببها نقص توفر غاز الأكسجين hypoxia كلما كان الاتجاه نحو علو شاهق, وأبسط أشكال مرض المرتفعات هو مرض الجبال الحاد Acute mountain sickness - AMS وهو يسبب صداع و واحد أو أكثر من الأعراض الجهازية one or more systemic manifestations, والودمة المخية (تجمع سوائل بين خلايا المخ) بسبب المرتفعات الشاهقة هو صورة شديدة من المرض, والودمة الرئوية (تجمع سوائل بين خلايا النسيج الرئوي) بسبب المرتفعات الشاهقة High-altitude pulmonary edema - HAPE هي شكل من أشكال الودمة الرئوية الغير مسببة بمرض بالقلب noncardiogenic pulmonary edema والتي تسبب صعوبة شديدة بالتنفس و انخفاض شديد بالأكسجين بالدم, وصورة بسيطة من مرض الجبال الحاد تحدث أثناء الترفيه بتسلق الجبال أو التزلج على الجليد.
وتشخيص هذه الحالات يكون من خلال الأعراض والعلامات, وعلاج الحالات الخفيفة يكون بإعطاء المسكنات ومادة الأسيتوزولاميد acetazolamide, أما الحالات الشديدة فتستدعي النزول من المرتفع, والدعم بإعطاء أكسجين في حالة وجوده, وبالإضافة إلى ذلك فإن إعطاء الديكساميثازون dexamethasone قد يكون مفيدا في حالات الودمة المخية بسبب المرتفعات الشاهقة, كما أن النفيديبين nifedipine قد يكون مفيدا في حالات الودمة الرئوية بسبب المرتفعات الشاهقة.
وكلما زاد الارتفاع كلما أنخفض الضغط الجوى, بينما نسبة الأكسجين في الهواء تظل ثابتة, ولذلك فإن الضغط الجزئي للأكسجين ينخفض عند ارتفاع 5800 متر ( 19000 قدم) ليصل إلى نصف قيمته عند مستوى سطح البحر.
ومعظم الناس من الممكن أن يصعدوا إلى ارتفاع من 1500-2000 متر(5000-6500 قدم) في يوم واحد دون حدوث مشاكل, ولكن حوالي 20% من الناس عند صعود 2500 متر(8000 قدم) وأيضا حوالي 40% من الناس عند صعود 3000 متر (10000 قدم), يحدث لهم شكل من أشكال مرض المرتفعات, ومعدل الصعود, وأقصى ارتفاع يتم الصعود إليه, والنوم أثناء الصعود, هي عوامل تؤثر على حدوث المرض.
العوامل التي تزيد من خطر حدوث المرض
- الإجهاد والبرد يزيدان من خطر حدوث المرض.
- الأشخاص الذين حدث لهم المرض قبل ذلك.
- سكان المناطق المنخفضة أي عند مستوى أقل من 900 متر (أقل من 300 قدم) يكونون أكثر استعداد للتأثر بالمرتفعات.
- الأطفال والبالغين الصغار يكونون أكثر استعداد للتأثر بالمرتفعات.
- مرض السكر ومرض الشرايين التاجية والحالات الخفيفة من الانسداد الرئوي المزمن ليست من عوامل الخطر ولكن نقص الأكسجين قد يؤثر سلبا على هذه الاضطرابات.
-
- اللياقة البدنية لا تسبب وقاية.
تولد المرض
نقص الأكسجين الحاد (كما يحدث عند الصعود السريع للطائرات الغير مكيفة الضغط) يغير من وظائف الجهاز العصبي خلال دقائق, ومع ذلك فإن مرض المرتفعات ينشأ عن استجابات عصبية أو تخص عناصر الدم وسوائل الجسم والمواد شبه السائلة بالجسم neurohumoral واستجابات بالحركية الدموية hemodynamic لنقص الأكسجين تنشأ على مدى ساعات لأيام.
ويتضرر الجهاز العصبي المركزي والرئتين بصفة أساسية، وفى كلاهما من الممكن أن يحدث زيادة ارتفاع ضغط شعيري elevated capillary pressure, وتسرب شعيري capillary leakage, وتتكون ودمة، مما يسبب إعاقة في بث الأكسجين impaired oxygenation، ويكون تقلص الأوعية الدموية بسبب نقص الأكسجين متقطع (في بقع دون الأخرى) patchy، ويسبب ذلك زيادة الضغط والتروية overperfusion، وتلف بجدار الشعيرات الدموية وتسرب بالشعيرات الدموية (بالمناطق التي يكون بها تقلص الأوعية الدموية أقل) وقد تم اقتراح آليات أخرى إضافية وتشمل زيادة نشاط الأعصاب السمبثاوية sympathetic overactivity، واضطراب وظيفي بالغشاء المبطن للأوعية الدموية endothelial dysfunction، ونقص أكسيد النيتريك بالحويصلات الهوائية ( والذي ربما ينشأ عن نقص بالإنزيم المفعل لأكسيد النيتريك decreased nitric oxide synthase)، وخلل في قنوات الصوديوم الحساسة للأميلوريد amiloride-sensitive Na channel. والبعض من هذه العوامل قد يكون لها مكون وراثي.
وتولد المرض بالجهاز العصبي المركزي يكون أقل وضوحا، ولكن من الممكن أن يشمل مزيج من توسع الأوعية الدموية بتأثير نقص الأكسجين، وتغير بحواجز المخ blood-brain barrier، مع احتجاز الصوديوم والسوائل، والذي يسبب ودمة بالمخ، وأحد الفروض هي أن الأشخاص الذين تكون عندهم نسبة السائل النخاعي الشوكي قليلة بالنسبة لحجم المخ يكونون أقل احتمال للانتفاخ الحادث ولذلك فإنهم يكونون أكثر عرضة لحدوث مرض المرتفعات، أما دور الببتيد الأذيني الطارح atrial natriuretic peptide والألدوستيرون aldosterone والرنين renin والأنجيوتنسين angiotensin فغير واضح.
التأقلم
هو سلسلة كاملة من ردود الأفعال بالجسم، والتي تعيد تدريجيا بث الأكسجين نحو الطبيعي عند سكان المرتفعات، وبالرغم من التأقلم فإن جميع الناس المتواجدين بالمناطق المرتفعة لديهم نقص بالأكسجين بالأنسجة، ومعظم الأشخاص يتأقلمون لارتفاع يصل إلى 3000 متر(10000 قدم) في بضعة أيام، وكلما زاد الارتفاع كلما أستغرق التأقلم أيام أكثر، ولا يمكن لأحد أن يتأقلم بالكامل مع الإقامة طويلة المدى على ارتفاع أكثر من 5100 متر(1700 قدم).
وتشمل سمات التأقلم الزيادة المستمرة بالتنفس، مما يزيد من بث الأكسجين بالأنسجة، ولكن في ذات الوقت تحدث قلوية بسبب زيادة التنفس respiratory alkalosis، والتي تعود للطبيعي خلال أيام بسبب إفراز البيكربونات HCO3 بالبول، وكلما عاد الرقم الهيدروجيني pH normalizes إلى الطبيعي كلما زاد التنفس أكثر، وتزداد كمية الدم التي يضخها القلب، ويزداد تحمل كرات الدم الحمراء للجهد الذي يحتاج لأكسجين، وبعد استقرار أجيال متعددة بالمرتفعات فإن بعض مجموعات عرقية تتأقلم بطرق مختلفة قليلا.
الأعراض والعلامات والتشخيص
جميع الأشكال السريرية ليست حالات منفصلة، ولكن أشكال لطيف spectrum واحد، يوجد به شكل أو أكثر، وتكون موجودة بدرجات مختلفة في الشدة.
مرض الجبال الحاد Acute mountain sickness (AMS): وهو الشكل الأخف والأكثر شيوعا من مرض المرتفعات، وقد ينشأ على ارتفاعات منخفضة قد تصل إلى 2000 متر(6500 قدم)، وهو قد يرجع إلى حدوث ودمة مخية خفيفة، ويتميز بحدوث صداع بجانب حدوث واحد من الأعراض الآتية على الأقل:
- التعب fatigue
- أعراض الجهاز الهضمي ( فقدان الشهية anorexia والغثيان nausea والقيء vomiting)
-
- الدوار dizziness واضطراب النوم
وتزيد الأعراض بالإجهاد وتظهر الأعراض بعد 6-10 ساعات بعد صعود المرتفعات وتختفي بعد 24-48 ساعة ولكنها في بعض الأحيان تتحول إلى ودمة مخية أو ودمة رئوية أو كلاهما. والتشخيص يكون بالأعراض والعلامات، والاختبارات المعملية تكون عامة وغير خاصة بالمرض، وهي في العادة غير ضرورية.
ويظهر مرض الجبال الحاد عادة في منتجعات التزلج على الجليد، وبعض الأشخاص الذين يصابون به يرجعون الأعراض بالخطأ إلى الإفراط في تناول الكحوليات (صداع الكحول hangover) أو مرض فيروسي.
الودمة المخية بسبب المرتفعات الشاهقة: وهي شكل شديد من مرض المرتفعات، وأعراض الودمة المخية هي:
- صداع headache.
- اعتلال منتشر بالمخ diffuse encephalopathy.
- خلط عقلي confusion.
- ودوار drowsiness.
- ذهول stupor.
- غيبوبة coma.
- المشية المترنحة Gait ataxia وهي علامة موثوق بها لإنذار مبكر.
- تشنجات Seizures.
- عجز بؤري focal deficits (مثل شلل الأعصاب المخية cranial nerve palsy والشلل النصفي hemiplegia) والتي تكون أقل شيوعا.
- عدم وجود الحمى وأيضا عدم وجود تصلب العضلات والألم بمؤخرة الرقبة عند محاولة ثنيها nuchal rigidity.
- ارتشاح شبكية العين ونزف بشبكية العين من الممكن حدوثهم ولكن وجودهم ليس ضروري للتشخيص.
- غيبوبة ووفاة خلال ساعات إذا لم يتم التشخيص والعلاج المبكر.
وفى العادة يمكن التفريق بين الودمة المخية بسبب المرتفعات الشاهقة والتي بسبب حالات أخرى مثل غيبوبة السكر بسبب حماض الدم ketoacidosis كما تكون فحوص الدم والسائل النخاعي الشكوى طبيعية.
الودمة الرئوية بسبب المرتفعات الشاهقة: وهي شكل شديد من مرض المرتفعات، وتنشأ بعد 24-96 ساعة بعد الصعود السريع إلى أكثر من 2500 متر (أكثر من 8000 قدم)، وهي مسئولة عن أغلب الوفيات الناشئة من مرض المرتفعات والعدوى التنفسية - حتى البسيط منها – يبدو أنه يزيد من خطر الإصابة بها، وهى تنتشر بين الرجال (على خلاف الأنواع الأخرى من مرض المرتفعات)، والذين يعيشون فترات طويلة من حياتهم بمناطق المرتفعات قد يحدث لهم هذا النوع عندما يعودون إليها بعد فترات بسيطة يعيشونها في مناطق منخفضة.
والأعراض هي:
- صعوبة بالتنفس dyspnea.
- نقص في تحمل الإجهاد.
- كحة/سعال جافة.
- البصاق المدمم.
- عسر التنفس والذي يأتي متأخرا.
- زرقة بالجلد cyanosis.
- سرعة ضربات القلب tachycardia.
- سرعة التنفس tachypnea.
- ارتفاع بسيط بالحرارة (أقل من 38,5 درجة مئوية) والذي يكون شائعا.
- سماع أصوات تشبه النقر أو الفرقعة rales والتي تكون بؤرية أو منتشرة عل الرئتين (وقد تكون مسموعة أحيانا دون استخدام سماعة طبية).
- نقص الأكسجين يكون شديد في أغلب الحالات عند إجراء لقياس مقدار الأكسجين الموجود في الدم مع النبض بواسطة جهاز pulse oximetry والذي يقيس نسبة الهيموجلوبين المشبعة بالأكسوجين والتي تكون قليلة ويصل إلى نسبة من 40 إلى 70%.
- عند عمل أشعة على الصدر فإنها تظهر حجم طبيعي للقلب وودمة رئوية متقطعة patchy lung edema في الفصوص الوسطى والسفلية على خلاف الذي يبدو في حالات هبوط القلب heart failure.
- حالات الودمة الرئوية قد تسوء بسرعة.
- من الممكن أن تحدث غيبوبة أو وفاة خلال ساعات إذا لم يتم التشخيص والعلاج المبكر.
اضطرابات أخرى:
- الودمة الطرفية Peripheral edema
- الودمة بالوجه facial edema يكونا شائعين في المرتفعات
- الصداع دون أي أعراض أخرى مصاحبة يكون متكرر
- من الممكن أن يحدث نزف بشبكية العين على ارتفاعات قد تبدأ من 2700 متر (9000 قدم) ويكون شائعا عند ارتفاع أكثر من 5000 متر(16000 قدم) وهو في العادة يكون بدون أعراض إلا عند حدوثه في منطقة البقعة الصفراء بشبكية العين macular region - حيث يسبب وجود بقعة سوداء بالرؤية لفترة مؤقتة تزول بعدها - وهو يشفى من تلقاء ذاته خلال أيام دون آثار أو مضاعفات
والأشخاص الذين أجريت لهم جراحة بقرنية العين لتصحيح قصر النظر radial keratotomy يكون عندهم اضطراب بالبصر عند ارتفاع أكثر من 5000 متر (1600 قدم) وحتى عند ارتفاع منخفض قد يبدأ من 3000 متر (10000 قدم) وهذه العلامات المنذرة تختفي بسرعة بعد الهبوط من المرتفعات.
مرض المرتفعات المزمن Chronic mountain sickness - Monge's disease: هو مرض غير شائع يصيب المقيمين بالمرتفعات لفترات طويلة ويميزه:
- التعب أو الضعف.
- ضيق النفس
- الأوجاع والآلام
- زيادة بكرات الدم الحمراء excessive polycythemia
- حدوث جلطات وصمات thromboembolism
-
- نقص التنفس alveolar hypoventilation
والمرضى يجب عليهم النزول من المرتفع إلى مستوى منخفض، والشفاء يكون بطيء، والعودة إلى المرتفعات من الممكن إن يسبب انتكاسة، وتكرار عمل فصد Repeated phlebotomy can من الممكن أن يقلل من فرط الكريات الحمراء reduce polycythemia، ولكن قد لا يمنع حدوث انتكاسة.
العلاج
- مرضى الجبال الحاد يجب أن يتوقفوا عن الصعود
- يجب أن يقللوا الجهد حتى زوال الأعراض
- العلاجات الأخرى تشمل إعطاء السوائل والمسكنات للصداع والأطعمة الخفيفة
- للأعراض الشديدة يكون هبوط 500-1000 متر (1650-3200 قدم) له تأثير سريع
- إعطاء مستحضر الأسيتو زولاميد 250 مج Acetazolamide مرتين يوميا من الممكن أن يزيل الأعراض ويحسن من النوم
- مرضى الودمة المخية والودمة الرئوية يجب أن يهبطوا إلى مستويات منخفضة في الحال وعند تأجيل الهبوط إلى مستويات أقل يجب إعطاؤهم أكسجين وأدوية واستخدام حقيبة أو غرفة متنقلة بها أكسجين تحت ضغط أكبر من الضغط الجوى portable hyperbaric bag يوضع بها المريض وهى خفيفة الوزن ويسهل حملها
- يفيد إعطاء مستحضر النيفيديبين 20 مج nifedipine مرضى الودمة الرئوية، وذلك من خلال تخفيض الضغط بالشريان الرئوي ثم يعقب ذلك إعطاء أقراص 30 مج طويلة المفعول 30-mg slow-release tablet
- يكون القلب طبيعيا، ويجب في هذه الحالات عدم إعطاء مستحضرات مثل الديجيتالس أو مدرات البول
- يشفى المرضى بالودمة الرئوية عند نزولهم في الحال من المرتفعات خلال 24-48 ساعة
- الأشخاص الذين حدث لهم مرض المرتفعات من قبل هم عرضة لحدوثه مرة ثانية ويجب تحذيرهم
-
- مستحضر الديكساميثازون dexamethasone (مثل الديكادرون decadron أو الديكسازون dexasone) من الممكن أن يساعد مرضى الودمة المخية ويعطى 4- 8 مج في البداية، ثم 4 مج كل 6 ساعات، ومن الممكن أن يعطى بالفم، أو تحت الجلد، أو بالعضل، أو بالوريد، ومن الممكن إضافة مستحضر الأسيتو زولاميد 250 مج مرتين يوميا عن طريق الفم
الوقاية
- الشرب الزائد للماء له أهمية كبيرة حيث أن تنفس كمية كبيرة من الهواء الجاف عن طريق الفم بالمرتفعات يؤدى إلى فقدان الماء من الجسم بشكل كبير وحدوث جفاف مع نقص حجم الدم يزيد من الأعراض.
- يجب تجنب زيادة الملح بالطعام.
- يبدو أن شرب الكحوليات يزيد مرض الجبال الحاد سوءا ويقلل من التنفس أثناء الليل reduces nocturnal ventilation ويزيد من اضطراب النوم.
- تناول أطعمة بكميات قليلة متكررة وغنية بالنشويات سهلة الهضم مثل الفواكه والمربيات تكون مطلوبة خلال الأيام القليلة الأولى لصعود المرتفعات.
-
- بالرغم من أن اللياقة البدنية تساعد في بذل الجهد أثناء صعود المرتفعات إلا أنها لا توفر وقاية من حدوث مرض المرتفعات.
الاعتلاء والصعود
الاعتلاء والصعود التدريجي يكون له أهمية بالنسبة للنشاط عند الصعود لمستوى أكثر من 2500 متر (8000 قدم)، والنوم في اليوم الأول يجب أن يكون عند ارتفاع 2500-3000 متر (8000-10000 قدم)، ويجب أن ينام المتسلق لمدة يومين أو ثلاثة ليالي عند هذا الارتفاع عندما يكون التخطيط نحو مزيد من الصعود، وفى الأيام التالية يجب النوم كلما زاد التسلق 300 متر (1000 قدم)، ومع ذلك يمكن التسلق أكثر من ذلك أثناء النهار عند العودة للنوم عند مستويات أقل في الارتفاع، ويتفاوت المتسلقون في القدرة على الصعود لمرتفعات دون ظهور أعراض، ويقل التكيف عند النزول لمستويات أقل لأكثر من أيام قليلة، ويجب على المتسلق في هذه الحالة التدرج في الصعود.