بتـــــاريخ : 9/28/2011 9:52:09 PM
الفــــــــئة
  • الصحــــــــــــة
  • التعليقات المشاهدات التقييمات
    0 1072 2


    الموضوع الطبي لمرض إرتفاع حمض الميثايل مالونك Mma

    الناقل : فراولة الزملكاوية | العمر :33 | الكاتب الأصلى : مــ الروح ــلاك | المصدر : forum.te3p.com

    كلمات مفتاحية  :

    ×الموضوع الطبي لمرض إرتفاع حمض الميثايل مالونك Mma ×
    بسم الله الرحمن الرحيم


    هذا هو الموضوع الرسمي لمرض ارتفاع الميثايل مالونيك وسيتم اضافة المواضيع المتفرقة المفيدة

    بخصوص هذا المرض لاحقا من قبل المشرفين . ويمكنك عزيزي القارئ السؤال عند وجود غموض او

    معلومة غير واضحة في الموضوع التالي
    :



    ×مرض إرتفاع حمض الميثايل مالونيك في الدم×


    يعتبر هذا المرض من أمراض إرتفاع الأحماض العضوية متفرعة السلسلة!

    وهي مجموعة من الأمراض الوراثية التي تحدث بسبب خلل وراثي في أحد الجينات
    المسؤوله عن إفراز بعض الإنزيمات الهامة التي تدخل في أيض الأحماض الأمينية متفرعة السلسلة،
    وهذا الخلل قد يؤدي إما لنقص افراز الانزيم او فقدانه ويترتب على ذلك إرتفاع نسبة الأحماض العضوية
    في الدم بمعدلات خطيرة قد تؤدي إلى تأخر عقلي أو إلى الوفاة لا سمح الله.

    وهذه الأحماض الأمينية تعتبر أساسية وهي: الليوسين، الأيزوليوسين، والفالين.

    هذه الأمراض وراثية و هي تنتقل بما يعرف بالوراثة المتنحية(Autosomal recessive)

    وهي ناتجة عن حدوث طفرة في الجين المصنع للإنزيم المسؤول عن أيض الأحماض الأمينية المتفرعة السلسلة,
    وحيث أن كل إنزيم يصنع من نسختين من الجينات فإن أي عطب يصيب كلا النسختين سيؤدي إلى إصابة الطفل بالمرض، أما إذا كانت نسخة سليمة و الأخرى معطوبة فإن الطفل يصبح حامل للمرض.

    تنتقل هذه الأمراض من الأبوين إلى أطفالهم حيث يكون كلا الأبوين حاملين المرض، فلا يمكن أن ينتقل المرض من أحد الأبوين فقط ،يجب ان يكونا حاملي لنفس الجين المعطوب لكي تحدث الإصابة.

    إحتمال تكرار الإصابة في كل مره تحمل فيها الزوجة هي 25% و إحتمال عدم تكرار الإصابة يكون 75 % .


    يتبع أيض (تمثيل) كل من الليوسين ،ايزوليوسين، والفالين المسار الشائع لهدم الأحماض الأمينية حيث

    تدخل أولا في تفاعلات نقل مجموعة الأمين بحيث تكوَن أحماض كيتونية تظهر بشكل رئيسي في العضلات.

    ثم تدخل في تفاعلات نزع مجموعة الكابوكسيل التأكسدية لتكون Coenzyme A المشتق بواسطة إنزيم Branched

    chain 2-oxo (keto)acid Dehydrogenase وهي تسمى احماض الكيتونية.

    بعد ذلك تدخل الاحماض الكيتونية في تفاعلات عديدة لها أهمية في وظائف الجسم.

    فعندما نتحدث عن حمض الليوسين فإنه يُهدم (يتفكك) ليكون مادة acetoacetate و Acetyl Co A اللاتي

    يدخلن دورة كرب من أجل إنتاج الطاقة.

    أما حمض الأيزليوسين فإن المرحلة الأخيرة لأيضه(تفكيكه) تدخل شقين هما:
    - Acetyl co A
    - Propionyl co A

    والمركب الأخير يدخل دورة كرب عن طريق تحوله إلى Succinyl-Co A.

    بالنسبة للفالين ينتهي أيضه بتحوله إلى Propionyl-co A

    قد يسهم كل من:

    الميثيونين و الثيريونين و الأحماض الدهنية ذو السلسلة الكربونية الفردية و السلسلة الجانبية للكوليسترول و نشاط

    بكتيريا الأمعاء في تكوين Propionyl-co A مما يزيد من حموضة الدم في المرضى الذين لا يمكنهم تفككه!


    كيف يحدث مرض ارتفاع الميثايل مالونيك ؟؟


    مرض إرتفاع حمض الميثايل مالونك (MMA)

    يحدث هذا المرض بسبب نقص إنزيم methylmalonyl-co A mutase وهو إنزيم معتمد على فيتامين B12.

    أي نقص في نشاط الإنزيم يسبب مرض MMA وهذا الإنزيم يتطلب مركب أدينوسيل كوبل أمين و عند حدوث أي خلل في

    أيض هذا المركب يؤدي ذلك لنشوء أنواع مختلفه من مرض MMA.

    وبناء على ذلك يتراكم مركب methylmalonyl-co A وينتج منه كميات مرتفعة من حمض الميثايل مالونك في الدم و البول.

    بسبب التثبيط الثانوي لإنزيم PCC فإن حمض البروبيونويك أيضا يتراكم و كذلك مركبات Propionyl-co A مثل بروبيونيل

    كارنيتين و الميثيل سيتريت.

    يجب أن نستبعد نقص فيتامين B12 في حال وجود كميات عالية من حامض الميثايل مالونك في البول لأطفال يرضعون

    من أمهات نباتيات او يعانين من أنيميا نقص فيتامين B12.


    ::إضطرابات أيضية ثانوية::


    هناك مسارات أيضية تسهم في تراكم Propionyl co A والمركبات المرتبطة به مثل نقص الكارنيتين و التصنيع الغير طبيعي للأحماض الدهنية.

    قد يحدث تثبيط لدورة كرب بسبب نقص قله تصنيع الـATP .

    بسبب نشاط انزيم الكارنيتين-N- اسيليز الذي يقوم بازالة تراكمات Propionyl co A فإن مرضى MMA,PA الذين لديهم مستويات مرتفعة من مركب البروبيونايل كارنيتين، قد يظهر لديهم نقص الكارنيتين الذي يمكن تصحيحة بـ L-carnitine .


    مكملات الـ L-carnitine تزيد من إزالة Propionyl co A وهذا سيخفف من التثبيطات الحاصلة داخل الميتوكوندريا بسبب تجمعه هذا المركب.

    في دراسات متخصص قد تم حساب نسب كميات المركبات البروبيونية المنتجة في المرضى حيث أن هدم الأحماض الأمينية يسهم في 50% و أكسدة الاحماض الدهنية أحادية الكربون تسهم بـ 25% أما بكتيريا الامعاء فتسهم بـ 25%.
    البروبيونايل كارنيتين لا تنتج من نشاط بكتيريا الأمعاء.



    ×الأعــــــــراض ×


    تنقسم هذه الأعراض إلى ثلاثة أنواع:

    1- أعراض شديدة تبدأ منذ الولادة مع اضطرابات أيضية خطيرة.
    2-أعراض حادة تبدأ في وقت متأخر و متقطعة.
    3-أعراض مزمنة و متقدمة يصاحبها إرتخاء في العضلات وعجز في النمو و التطور.



    النوع الأول:

    أعراض شديدة منذ الولادة (Sever Neonatal-onset Form):

    -يتميز بوجود اضطرابات عصبية مع ارتفاع للأحماض الكيتونية في الدم.

    - بعد ان يجتاز المولود فترة حمل و ولادة طبيعية، يبدأ الطفل يعاني من اعراض لا أسباب
    واضحة لها وغير مستجيبة للعلاج.

    - تتراوح فترة ظهور الاعراض الاكلينيكية مابين ساعات إلى عدة أسابيع ،
    وهذا يعتمد على طبيعة النقص الحاصلة للإنزيم .

    - الأعراض الأولى تظهر كنقص في التغذية و نعاس حيث يغرق الطفل في غيبوبة مستمرة غير معروفة الأسباب ،
    كذلك انتشار السوائل في الدماغ قد يؤدي إلى خطأ في التشخيص حيث يعتقد بأنه إلتهاب في الجهاز العصبي المركزي.

    - في مراحل متقدمة، قد تظهر اضطرابات في التنفس و احيان غياب التنفس وفواق و بطء في ضربات القلب وانخفاض في درجة الحرارة.

    - في حالة الغيبوبة، أغلب المرضى لديهم تغيرات في انقباض العضلات و حركات لا إرادية مثل اللكم و الركل مع بطء في رفع الأطراف.

    - بالإضافة للأعراض العصبية، المرضى قد يظهر عليهم الجفاف و تضخم في الكبد.



    الأعراض من النوع الأول بشكل تفصيلي:

    *المرضى يظهر عليهم الجفاف و تضخم ملحوظ في الكبد.

    *حموضة الدم مرتفعة لديهم حيث يكون PH الدم أكثر من 7.30 أما الأحماض الكيتونية تكون متوسطة الإرتفاع و مستجيبة للعلاج المنتظم.

    *ارتفاع الأمونيا لديهم يكون ثابت ، لكن عندما ترتفع نسبة الامونيا أكثر من 800 ميكرومول/لتر
    فإن ذلك قد يسبب زيادة معدل التنفس مما يؤدي إلى نقص co2 داخل الجسم. وهذا قد يؤدي إلى
    خطأ في التشخيص بحيث يشتبه بأنها اضطرابات في دورة اليوريا.

    *يعانون المرضى من إنخفاض في الكالسيوم بنسبة أقل من 1.7 مل مول/لتر.

    *يعانون من ارتفاع حامض اللاكتيك حوالي 3-6 مل مول/لتر.

    في بعض الحالات، يصاحب هذه الأعراض القيء و إنتفاخ البطن و إمساك.



    النوع الثاني من الأعراض:

    أعراض حادة تبدأ في وقت متأخر و متقطعة(Acute Intermittent Late-Onset )

    تقريبا ثلث المرضى يظهر لديهم المرض في مراحل متأخرة بعد فترة خالية من الأعراض عادة تصل لمدة سنة
    وقد تمتد لمرحلة المراهقة أو البلوغ.

    تظهر الأعراض الحادة عند الإصابة بالالتهابات أو عند تناول كميات عالية من الأغذية الغنية بالبروتين
    وأحيان قد تظهر هذه الاعراض بدون أي سبب واضح.

    اصابة المخيخ بالاضطرابات تؤدي إلى الدخول في غيبوبة متكررة مع رعشة في الأطراف.

    أكثر نوع مالوف للغيبوبة هو الناتج عن إرتفاع الأحماض الكيتونية في الدم.

    . الإرتفاع المتوسط للأمونيا يكون في مرضى PA,MMA,IVA.

    بالرغم من أن الغيبوبة التي تصيب المرضى لا ترتبط بعلامات عصبية مركزة إلا ان بعض المرضى

    قد يظهر لديهم شلل نصفي، رؤية نصفية، او غيبوبة دماغية مشابهة لغيبوبة إلتهاب المخ وهذه الأعراض

    العصبية كانت مسبقة بأعراض أولية لم يتم تشخيصها أو شخصت بشكل خاطئ.

    تشمل هذه الأعراض حركات لا إرادية للأطراف ، جفاف غير مفسر الأسباب، فقدان الشهية ، ترجيع مزمن،

    مع فشل في النمو و التطور.


    إضطرابات أخرى مصاحبة لهذا النوع:

    الإضطرابات الكبدية:

    بعض المرضى قد يظهر عليهم اعراض مشابهه لمتلازمة Reye التي تتميز ببداية اغماء

    و غيبوبة دماغية و تضخم في الكبد و ارتفاع في امونيا الدم و عدم القدرة على فلترة الدهون عبر الأوعية الكبدية الصغيرة و الكبيرة.

    الإضطرابات المناعية و الدموية:

    الإضطرابات الدموية تكون مألوفة و تكون مصاحبة للإرتفاع الأحماض الكيتونية مع غيبوبة.

    يظهر نقص في كمية النيتروفيلات في دم في المرضى.

    نقص الثرومبوسايتس في الدم يظهر عادة في خلال السنة الأولى من عمر الطفل،
    أما الأنيميا فهي تظهر خلال الـ 28 يوم الأولى من العمر.

    قد يحدث أيضا اضطرابات مناعية في الخلايا مما قد يؤدي أحيانا إلى الخطأ في التشخيص.


    النوع الثالث:

    أعراض مزمنة و متقدمة ( Chronic, Progressive Form)

    أضطرابات هضمية:

    فقد الشهية، الترجيع المزمن، والفشل في النمو و هشاشة العظام دليل على إضطرابات هضمية طويلة المدى، وهذه الأعراض مألوفة في هذا النوع.ويمكن بسهولة الوقوع في تشخيص خاطئ باعتبارها اعراض ارتداد معدي مريئي أو كأعراض عدم تحمل حليب البقر.أغلب هؤلاء المرضى يظلون بدون تشخيص حتى تقود الانتكاسات و الغيبوبة للتشخيص الصحيح.


    أضطرابات عصبية مزمنة:


    بعض المرضى يظهر لديهم إرتخاء شديد في العضلات وضمور في كتلة العضلات و قد تشبه الاضطرابات لعصبية الوراثية و يلاحظ في المرضى التأخر العقلي و التشنجات و الإضطرابات الحركية خلال المرض.

    إضطرابات الكلى:
    قد يظهر إرتفاع الاحماض في الدم الناتج من خلل في الكلى في مرحلة متقدمة في مرض MMA .
    الفشل الكلوي أكثر ظهوراً في المرضى أكبر من عشر سنوات.


    الإضطرابات الجلدية:

    يظهر في مرضى MMA,PA,MSUD في الحالات الشديدة و المتأخرة تقشرات جلدية وتساقط الشعر وتقرحات في قرنية العين .

    ولوحظ على المرضى أعراض سطحية تشبه اعراض أمراض الجلد الوراثية مثل:

    Acrodermatitis Enteropathica

    في كثير من الاحيان تظهر هذه الاعراض معا و يصاحبها إسهال و قد يؤدي ذلك إلى
    النقص الشديد في البروتين خاصة نقص L-isoleucine.


    إلتهاب البنكرياس:

    يحدث إلتهاب البنكرياس لكثير من هؤلاء المرضى وقد لوحظ ذلك في إثنان من المرضى ذو البداية المتأخر لمرض الأيزوفاليرك أسيديوريا و كان يصاحبه ارتفاع في سكر الدم و إنخفاض في الكالسسيوم.اما الزيادة في انزيم اللابيز و الامايليز فتكون متفاوته.
    يمكن ملاحظة تضخم غدة البنكرياس او تكلسها أو وجود نزيف بها عن طريق التصوير الصوتي للبطن.


    الإضطرابات القلبية:

    الفشل الحاد للقلب الحاصل بسبب ضعف عضلة القلب قد يكون هو المسؤول عن موت كثير من حالات مرضى MMA ,PA.

    هذه التعقيدات يمكن أن تتطور كجزء من المرض أو يمكن أن تحدث خلال الإصابات المتكررة بالإضطرابات الأيضية.

    هناك عوامل مختلفة قد يكون لها دور في هذه الإضطرابات مثل نقص الكارنيتين و العناصر الصغيرة

    و الإصابات المتكررة بالعدوى الفيروسية.

    يحتمل أن يكون الحرمان الحاد من الطاقة الناتجة من Propionyl-co A هو أحد هذه الأسباب.


    إختبارات التشخيص:

    يتم التشخيص بالكشف عن المركبات الغير طبيعية في الدم.

    الإختبارات الشائعة أستخدامها هي مقياس طيف الكتلة المتوالي.

    و هناك تقنيات حديثة لتشخيص هذه الأمراض مثل Proton nuclear magnetic resonance spectroscopy.

    طريقة MS-MS للكشف عن كميات الأسيل كارنيتين الغير طبيعية أو عن الأحماض الأمينية في الدم أو البلازما.

    وحده مرض MSUD يمكن تشخيصة باستخدام الأمينو أسيد كروماتوغرافي فقط.

    أما MMA ,PA,IVA يتم التشخيص عن اكتشاف نواتج الأحماضهم العضوية.

    في جميع الحالات يتم التشخيص عن إرسال عينات مأخوذه حديثا او مجمدة من البول أو 5 مل من الدم الكامل

    في انابيب تمنع التجلط ، أو 1-2 مل من البلازما المجمدة أو مأخوذة حديثا و ترسل لمختبرات متخصصه.

    *خلال الاسبوع 12 الى الاسبوع 14 من الحمل يمكن عمل تشخيص لمرضMMA,PA ,IVA عن طريق قياس المركبات الايضية

    الموجودة في السائل الامينوسي المحيط بالجنين.


    أساسيات المعالجة طويلة المدى:

    ينقسم العلاج إلى قسمين:

    رعاية غذائية.
    علاج دوائي.



    تهدف هذه المعالجة لتقليل من النواتج الأيضية السامة و في نفس الوقت تحافظ على الوضع الغذائي
    وتحافظ على النموالسليم للمريض قدر المستطاع. ويختلفون المرضى من ناحية العلاج فبعضهم يتحملون
    الأطعمة الطبيعية و آخرون قد يحتاجون حمية مقيده من ناحية البروتين.


    الرعاية الغذائية تتضمن تحديد الأحماض الأمينية الأساسية مثل اللأيزوليوسن والفالين والميثيونين والثريونين
    التي إذا وجدت بكثرة تصبح سامة، وهذا يعني تحديد شديد بالنسبة للبروتين المتناول، وطبعا هذا يتعارض
    مع النمو الطبيعي إذا كانت الحمية غير غنية أو مدعمة.

    لذلك يجب أن تكون كمية البروتين معدة بدقة مقارنة بالعناصر الغذائية و الطاقة المتناولة .

    1- الأحماض الأمينية:

    تختلف الإحتياجات بالنسبة للأحماض الأمينية من مريض لأخر و أحيانا تختلف في المريض نفسه، وذلك حسب حدة المرض وحسب الوصفات العلاجية المعطاة و معدل النمو و الحالة الصحية و الصعوبات الغذائية.

    إحتياجات كل مريض تقدر بواسطة الفحص الطبي و الوضع الأيضي له، ويعد الموازنة بين نقص البروتين والتحكم في الأيض صعب ويحتاج سيطرة وخاصة بعد الإضطرابات المتكررة بعد تغير الحمية.

    يجب أن تكون الأحماض الأمينية المقدمة من مصادر غذائية طبيعية.

    * تركيبة الأحماض الأمينية تعطى للمواليد، أما الأطفال فيعطون التركيبة بالاضافة أغذية صلبة محددة
    بواسطة قائمة خاصة.

    يمنع الحليب و لغذاء المحتوي على كميات عالية من البروتين، و يفضل اعطاء الاطفال الخضار لاحتوائها على نسب منخفضة من الاحماض الامينية و كذلك لتحسن شهية الاطفال.

    2- البروتين:

    إن تحديد الأحماض الأمينية أو خفضها بنسب أقل من الإحتياجات الموصى بها يحتم إستخدام خليط الأحماض الأمينية المصنعة التي لا تحتوي على أحماض سامة بالنسبة له.

    الهدف من ذلك هو للتزويد ببعض النيتروجين الإضافي و الأحماض الامينية الاساسية
    والغير اساسية لرفع كفاءة تصنيع البروتين.

    بعض الدراسات اظهرت ان اضافة خليط الاحماض الامينية لحمية محددة جدا لا تؤثر
    على النمو و لا على حالة الأيض وغالبا ما تهدم و تخرج في البول.

    لذلك يجب ان يضاف الخليط لكمية من البروتين الطبيعي حتى تقابل إحتياج المريض من البروتين
    كما هو موصى في DRI حسب العمر.


    3- الطاقة:
    يجب أن تكون متطلبات الطاقة أعلى من الطبيعي لضمان عدم إستخدام الأحماض الأمينية في إنتاج الطاقة.

    إن نقص المتناول من الطاقة يؤدي إلى خفض معدل النمو و يؤدي إلى عدم توازن الأيض.

    يجب أن يحصل المريض على متطلبات الطاقة من الغذاء الطبيعي و من إضافات الدهون و
    الكربوهيدرات و المركبات الخاصة من الأحماض الأمينية.

    يجب أن يكون توزيع الطاقة المأخوذ من كل من البروتين و الكربوهيدرات و الدهون
    قريب من نسب الطاقة الموصى بها.

    4- الفيتامينات و المعادن:

    يجب التأكد من إحتواء الحمية على المعادن و الفيتامينات و العناصر الغذائية الهامة، وإذا لم تكن كافية فيجب تدعيم الحمية بمدعمات مناسبة تفي الشخص بإحتياجاته الخاصة.

    5- المـــــاء:

    يجب إضافة كمية كافية من الماء لمنع الجفاف الذي قد يصيب المرضى الذين يعانون من
    قدرات منخفضة للكلى و لا يستطيعون تحمل التركيبات ذات التركيزات الإسموزية العالية.

    التركيز المناسب للتركيبة هو حوالي 0.7- 0.9 كيلوكالوري/مل ، أما الأسموزية
    المقاسة يجب أن تكون أقل من 450 موسمول/كجم .



    العـــــــــــــــــلاج الدوائـــــــي:

    الهدف من هذا العلاج هو الحفاظ على مخ المولود من الضرر الدائم وكذلك الحفاظ على مستوى الأحماض الأمينية بمعدل معين يتناسب مع حالة المريض الصحية، وإتاحة فرصة لفعالية العلاج الغذائي.

    يتضمن هذا العلاج التالي:

    - إزالة السموم عن طريق غسل أو نقل الدم.
    - العلاج الغذائي(Dietry Therapy).
    - العلاج بالفيتامينات.


    يحتاجون المرضى لغسيل الدم والسبب أن طرح propionic acid يكون ضئيل في البول
    ولا يوجد له مسار آخر عن طريق البول يكون كافي لإزالة السمية بفعالية في مرضى PA.

    بالمقابل، الطريقة الفعالة لإزالة السمية في مرضى MMA هي الطرح البولي.

    لذلك العلاجات الطارئة لهؤلاء المرضى تتضمن الإكثار من السوائل والرفع من عملية البناء لديهم.


    العلاج الغذائي:

    يعطى المرضى خليط الأحماض الأمينية ويكون خالي من الأيزوليوسين و الفالين و الميثيونين و الثيريونين.

    ولأن الفالين يعطي نتائج مباشرة من Propionyl co A فإن الحمية تتأسس على المتناول من الفالين أما الأحماض الأخرى فتتم إضافتها بنسب معينه.

    يزداد المتناول من الفالين تصاعدياً إلى 220-250 ملغم/يوم وذلك بعد فترة تقدر بـ 5-7 ايام
    وهذا يعتمد على وضع المرض الصحي و وزنه والنتائج الكيموحيوية.

    خلال السنوات التالية يكون المتناول من الفالين حوالي 350-700 ملغم/يوم
    وهو يشكل حوالي 5-10 غم من البروتين الطبيعي في اليوم.


    الحمية الصارمة تحتم إضافة أحماض أمينية صتاعية لمنع نقص البروتين.

    بشكل عام، تعطى هذه الأحماض الأمينية الصناعية عن طريق التغذية الإنبوبية المعوية خلال الليل.

    كذلك المنتجات منخفضة البروتين يمكن أن تزود المريض بكميات الفالين التي يحتاجها للبناء.


    العلاج بالفيتامينات:

    بعض أنواع مرض MMA تكون مستجيبة لفيتامين B12.

    يعطى عن طريق الوريد و يبدأ بـ هيدروكسي كوبل أمين بجرعة تقدر 1000-2000 ملغم/يوم لعدة أيام قليلة.

    الاستجابة لفيتامين B12 تؤدي للخفض الفوري للـ Propionyl co A .

    معظم المرضى المستجيبين لفيتامين B12 يحتاجون تحديد متوسط من المتناول من البروتين أو قد لا يحتاجون لها نهائياً.

    قد يعطى فيتامين B12 عن طريق الفم مرة في اليوم.
    أو مرة في الإسبوع عن طريق الحقن 1000-2000Mg.i.m .


    الكارنيتين:

    إعطاء إل-كارنيتين عن طريق الفم بجرعة عالية 100ملغم/كجم/يوم.

    يعتبر هذا الدواء فعال في منع إستنزاف الكارنيتين و يسمح بطرح البروبيونيل كارنيتين
    عبر البول لخفض سمية الـ propionate .


    المضادات الحيوية:

    بسبب إنتاج الميكروبات الموجودة في الأمعاء للـpropionate فإنه يمكننا وقفه عن طريق إعطاء المضادات الحيوية.

    الميترونيدازول هو مضاد حيوي يثبط نشاط البكتيريا الطبيعية الموجودة في القولون.

    يعطى المضاد 10-20 ملغم/كجم/يوم لمدة 10 أيام من كل شهر .

    هذا التبادل في تناول المضاد يمنع ظهور آثاره الجانبية مثل: إنخفاض كريات الدم البيضاء أو أضطرابات عصبية طرفية

    كلمات مفتاحية  :

    تعليقات الزوار ()