تضيق الدسام مثلث الشرف
TRICUSPID STENOSIS
A. الأسباب Aetiology:
ينجم تضيق الدسام مثلث الشرف عن الداء الرثوي عادة، ولذلك يندر أن يشاهد في المناطق الغربية. إن داء الدسام مثلث الشرف الواضح سريرياً يحدث عند أقل من 5% من المرضى المصابين بالداء الرثوي القلبي، ودائماً بشكل تقريبي يحدث مترافقاً مع أمراض الدسام التاجي والأبهري. إن تضيق الدسام مثلث الشرف الرثوي المعزول نادر جداً. كذلك فإن تضيق وقلس الدسام مثلث الشرف مظهرين لمتلازمة الكارسينوئيد.
B. المظاهر السريرية والاستقصاءات Clinical features and investigations:
عادة تسيطر أعراض أدواء الدسام التاجي والأبهري المرافقة، على كل حال قد يسبب تضيق الدسام مثلث الشرف أعراض قصور القلب الأيمن بما فيها الانزعاج الكبدي والوذمة المحيطية.
المظهر الرئيسي السريري هو ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي مع سيطرة الموجة a والانحدار Y البطيء بسبب فقدان النمط الطبيعي السريع لامتلاء البطين الأيمن، كذلك توجد نفخة بمنتصف الانبساط تسمع بشكل أمثل على الحافة السفلى اليمنى أو اليسرى للقص. تكون هذه النفخة عادة ذات لحن أعلى من تلك الناجمة عن تضيق التاجي، وهي تزداد بالشهيق. قد يؤدي قصور القلب الأيمن لحدوث ضخامة كبدية مع نبضان سابق للانقباض (الموجة a الكبيرة) وحبن ووذمة محيطية. على تصوير القلب بالصدى والدوبلر يُظهر الدسام مظاهر مشابهة لتلك المشاهدة في حالة التضيق التاجي الرثوي.
C. التدبير Management:
في الحالات التي تتطلب إجراءً جراحياً لعلاج بقية الأمراض الدسامية يمكن إجراء بضع للدسام مثلث الشرف أو استبداله وقت الجراحة. يمكن إجراء رأب لهذا الدسام بواسطة البالون لعلاج الحالات النادرة لتضيق الدسام مثلث الشرف المعزول.
قلس الدسام مثلث الشرف
TRICUSPID REGURGITATION
A. الأسباب والمظاهر السريرية والاستقصاءات
Aetiology, clinical features and investigations:
إن قلس الدسام مثلث الشرف شائع. ويوصف أشيع سبب له بأنه (وظيفي) لأن الدسام يكون طبيعياً من الناحية البنيوية ولكنه يكون مشدوداً (متمططاً) نتيجة توسع البطين الأيمن (مثل حالة القلب الرئوي، انظر الجدول 90).
الجدول 90: أسباب قلس الدسام مثلث الشرف.
بدئي:
· داء قلبي رثوي.
· التهاب الشغاف ولاسيما عند المدمنين على الأدوية الوريدية.
· تشوه إبشتاين الخلقي (انظر الجدول 99 لاحقاً).
ثانوي:
· توسع البطين الأيمن الناجم عن قصور البطين الأيسر المزمن (قلس مثلث الشرف الوظيفي).
· احتشاء بطين أيمن.
· ارتفاع توتر رئوي (مثل القلب الرئوي).
تكون الأعراض لا نوعية عادة وهي ناجمة عن نقص معدل الجريان الإقبالي (تعب) وعن الاحتقان الوريدي (وذمة، ضخامة كبدية). إن أبرز مظهر سريري هو الموجة الانقباضية الكبيرة ضمن النبض الوريدي الوداجي (تحل الموجة CV عوضاً عن الانحدار الطبيعي X). تشمل المظاهر الأخرى نفخة شاملة للانقباض على حافة القص اليسرى ونبضاناً كبدياً انقباضياً.
قد يظهر تصوير القلب بالصدى توسع البطين الأيمن وفي حال كان الدسام متأثراً بالمرض الرثوي فإن وريقاته ستظهر متثخنة، وقد تظهر تنبتات ناجمة عن التهاب الشغاف. إن تشوه ابشتاين الخلقي (انظر الجدول 99) يتظاهر بشذوذ يصيب الدسام مثلث الشرف يتجلى بانزياحه تجاه قمة البطين الأيمن مع ضخامة تالية في الأذينة اليمنى، وهو يترافق عادة مع قلس مثلث الشرف.
B. التدبير Management:
يتحسن قلس الدسام مثلث الشرف الناجم عن توسع البطين الأيمن عندما يصحح فرط حمل هذا البطين (مثل استبدال الدسام التاجي أو بعلاج قصور القلب الاحتقاني بالمدرات وموسعات الأوعية).
يتحمل المريض الذي مازال ضغطه الشرياني الرئوي طبيعياً، يتحمل قلس الدسام مثلث الشرف المعزول جيداً، ودائماً لا يحتاج تأذيه بالتهاب الشغاف لاستبداله الجراحي وعلى كل حال يحتاج عدد قليل من المرضى المصابين بأذية عضوية في هذا الدسام مع ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، يحتاجون لإصلاحه (رأب حلقة الدسام) أو استبداله.
التضيق الرئوي
PULMONARY STENOSIS
A. الأسباب Aetiology:
يمكن أن تحدث هذه الحالة عند المريض المصاب بمتلازمة الكارسينوئيد ولكنها خلقية عادة، حيث يكون هذا التضيق معزولاً أو مترافقاً مع تشوهات أخرى مثل رباعي فاللوت.
B. المظاهر السريرية والاستقصاءات والتدبير
Clinical features, invstigations and management:
إن العلامة الرئيسة بالفحص الفيزيائي هي نفخة انقباضية قذفية، تكون شدتها في أقصى درجاتها على حافة القص اليسرى العليا وتنتشر إلى الكتف الأيسر. قد يوجد هرير يسمع بشكل أمثل عندما ينحني المريض للأمام وينفث الهواء من صدره. تسبق النفخة غالباً بصوت قذفي (تكة). إن التأخر في قذف البطين الأيمن قد يسبب انشطاراً واسعا في الصوت القلبي الثاني.
يتظاهر التضيق الرئوي الشديد سريرياً بنفخة خشنة مرتفعة، وبعدم سماع صوت انغلاق الدسام الرئوي (P2) وزيادة رفعة البطين الأيمن وسيطرة الموجات a ضمن النبض الودجي وعلامات تخطيطية على ضخامة البطين الأيمن وتوسعاً في الشريان الرئوي بعد التضيق يظهر على صورة الصدر البسيطة. يعد تصوير القلب بالإيكو دوبلر الاستقصاء المنتخب.
إن التضيق الرئوي الخفيف إلى المتوسط الشدة المعزول شائع نسبياً، ولا يترقى عادة ولا يحتاج للعلاج. وهو يشكل خطورة منخفضة لتطور التهاب الشغاف الخمجي.
يعالج التضيق الرئوي الشديد (المدروج خلال الراحة يزيد عن 50 ملمز مع نتاج قلبي طبيعي) بالرأب بواسطة البالون عبر الجلد أو في حال عدم توافره يعالج ببضع الدسام جراحياً. إن النتائج على المدى الطويل جيدة جداً إن القلس الرئوي التالي للعمل الجراحي شائع ولكنه حميد.
القلس الرئوي
PULMONARY REGURGITATION
إن القلس الرئوي ظاهرة نادراً ما تكون معزولة، وهو يترافق عادة مع توسع الشريان الرئوي الناجم عن ارتفاع التوتر الرئوي. فهو على سبيل المثال قد يحدث كاختلاط التضيق للتاجي ليسبب نفخة انبساطية باكرة متخامدة على حافة القص اليسرى بحيث يصعب تمييزها عن نفخة القلس الأبهري (نفخة غراهام ستيل).
كذلك قد يكون ارتفاع التوتر الرئوي ثانوياً أيضاً لأمراض أخرى تصيب القلب الأيسر أو ناجماً عن داء وعائي رئوي أولي أو عن متلازمة إيزنمنغر (انظر لاحقاً). إن القلس الرئوي الطفيف موجودةٌ شائعة بالدوبلر عند الأشخاص الطبيعيين وليس لها أية أهمية سريرية.
التهاب الشغاف الخمجي
INFECTIVE ENDOCARDITIS
ينجم التهاب الشغاف الخمجي عن إنتان ميكروبي يصيب الدسامات القلبية (الطبيعية أو الصنعية) أو بطانة أجواف القلب أو الأوعية الدموية أو موضع تشوه قلبي خلقي (مثال: خلل الحجاب). يكون العامل المسبب جرثومياً في العادة ولكنه قد يكون من الريكتسيات (كوكسيلا بورنيتي – التهاب الشغاف بحمى Q) أو الكلاميديا أو الفطور.
A. الفيزيولوجيا المرضية Pathophysiology:
يحدث التهاب الشغاف الخمجي عادة عند مواضع يوجد فيها أذيات سابقة في الشغاف القلبي. على كل حال يمكن للإنتان بالعوامل الممرضة الشديدة الفوعة أو القوية (مثل المكورات العنقودية المذهبة) أن يسبب التهاب الشغاف في قلب طبيعي في السابق.
فعلى سبيل المثال يعد التهاب الشغاف بالمكورات العنقودية الذي يصيب الدسام مثلث الشرف اختلاطاً شائعاً لسوء استخدام الأدوية الوريدية. يوجد العديد من الآفات القلبية المكتسبة والخلقية عرضة للإصابة بالتهاب الشغاف.
إن الاضطرابات المترافقة مع أذيات دفعية أو نفثية (حيث تتأذى مواضع من الشغاف نتيجة تعرضها لتيار دموي بضغط مرتفع) مثل خلل الحجاب البطيني والقلس التاجي والقلس الأبهري تؤهب بشكل خاص للإصابة بالتهاب الشغاف رغم أنها قد تكون ضعيفة التأثير من الناحية الهيموديناميكية، وبالمقابل فإن خطورة الإصابة بالتهاب الشغاف في الإصابات المهمة هيموديناميكياً ولكنها مترافقة مع دفع دموي منخفض الضغط (مثل خلل الحجاب الأذيني الكبير) إن الخطورة في مثل هذه الحالات مهملة.
يميل الإنتان للحدوث عند مواضع الأذية البطانية لأن هذه المناطق تجذب إليها ترسبات الصفيحات والليفين، وهي عرضة للتعشيش من قبل العوامل الممرضة المحمولة بالتيار الدموي. إن النسيج الدسامي اللاوعائي ووجود تكتلات الليفين يساعد على حماية العوامل الممرضة المتكاثرة من التعرض لآليات دفاع المضيف.
وعندما يتأسس ويترسخ الإنتان تنمو التنبتات المكونة من العوامل الممرضة والليفين والصفيحات وقد تغدو كبيرة لدرجة تسبب فيها الانسداد، وقد تتفتت لتطلق صمة بعيدة. قد تتخرب الأنسجة المجاورة. وقد تتشكل خراجات، كذلك قد يتطور قلس دسامي أو تزداد شدته في حال تأذى الدسام المؤوف بالتشوه النسيجي أو بانثقاب شرفه أو انقطاع حباله الوترية.
تنجم المظاهر خارج القلبية مثل التهاب الأوعية والآفات الجلدية عن الصمات أو عن ترسب معقد مناعي ما. قد تتشكل أمهات دم فطرية في الشرايين عند موضع الصمة المصابة بالإنتان. من الشائع خلال التشريح التالي للموت وجود احتشاء كلوي وطحالي، وأحياناً يكشف التهاب كبب وكلية مناعي.
العوامل الممرضة Microbiology:
تتعايش المجموعة المخضرة من المكورات العقدية (العقديات Mitis، العقديات Sanguis، العقديات الحالة للدم - ألفا) بشكل طبيعي في السبيل التنفسي العلوي وقد تدخل التيار الدموي خلال المضغ أو خلال تنظيف الأسنان بالفرشاة أو خلال إجراء المعالجة السنية، وهي تعد أسباب شائعة لالتهاب الشغاف تحت الحاد (انظر الجدول 91).
الجدول 91: التهاب الشغاف الخمجي على الدسامات الطبيعية، النسبة المئوية للعوامل الممرضة في أوروبا وأمريكا الشمالية.
الجراثيم:
· المكورات العقدية:
المجموعة المخضرة.
المكورات المعوية .
بقية العقديات.
30-40%.
10-15%.
20-25%.
· المكورات العنقودية:
العنقوديات المذهبة.
العنقوديات – سلبية الخميرة المخثرة.
9-27%.
1-3%.
· العصيات سلبية الغرام.
· محبات الدم. (الهيموفيليس)
· اللاهوائيات.
كلها 3-8%.
بقية العوامل الممرضة:
· الريكتسيات والفطور.
أقل من 2%
يمكن لعوامل ممرضة أخرى مثل المكورات المعوية البرازية والمكورات المعوية النتنة والعقديات Milleri والعقديات bovis أن تدخل إلى الدم من الأمعاء أو من السبيل البولي. يترافق التهاب الشغاف بالعقديات من النوع Melleri و bovis أحياناً مع تنشؤات في الأمعاء الغليظة.
إن المكورات العنقودية المذهبة سبب شائع لالتهاب الشغاف الحاد الناشئ من الإنتانات الجلدية أو الخراجات أو من مواضع الأجهزة الوعائية (مثل القثاطر الوريدية المحيطية والمركزية) أو من سوء استخدام الأدوية الوريدية. إن هذه المكورات غازية بقوة وشديدة الفوعة، تؤدي عادة لتطور تنبتات وإلى تخرب الدسامات السريع وإلى تشكل الخراجات. تشمل الأسباب الأخرى لالتهاب الشغاف الحاد العقديات الرئوية والنيسرية البنية.
يحدث التهاب الشغاف التالي للعمل الجراحي بعد الجراحة القلبية، وهو قد يصيب الدسامات الطبيعية أو الصنعية أو بقية المواد الصنعية. إن أشهر عامل ممرض في هذه الحالات هو المكورات العنقودية سلبية الخميرة المخثرة (العنقوديات البشروية) التي توجد على الجلد بشكل طبيعي. غالباً ما توجد قصة إنتان جرح عقب العملية وذلك بنفس المتعضية.
يمكن أحياناً للعنقوديات البشروية أن تسبب التهاب الشغاف عند مرضى لم يخضعوا للجراحة القلبية وقد يفسر وجودها في زروع الدم، قد يفسر خطأً على أنه ناجم عن التلوث عند سحب العينة. حديثاً اكتشف أن نوعاً آخر من العنقوديات السلبية الخميرة المخثرة (تعرف باسم العنقوديات Lugdenensis) تشكل سبباً لالتهاب الشغاف الحاد المخرب بسرعة الذي يترافق عادة مع صمات عديدة ويؤثر غالباً على دسامات كانت طبيعية سابقاً قبل الإصابة بهذا المرض. ما لم يتم تحديدها وتمييزها بشكل دقيق فإنها قد تهمل على أساس أنها قد تكون ناجمة عن التلوث أيضاً.
في حالة التهاب الشغاف بالحمى Q نجد أن المريض لديه غالباً قصة تماس مع حيوانات داجنة. عادة يصاب الدسام الأبهري وقد تترافق الحالة مع الفرفرية ومع اختلاطات كبدية وقد يحتاج المريض للعلاج بالصادات لفترة طويلة (مدى الحياة).
إن الجراثيم السلبية الغرام التي تسمى بالمجموعة HACEK هي عبارة عن عوامل ممرضة صعبة الزرع وبطيئة النمو، التي قد لا تكشف إلا بعد الزرع لفترة طويلة وقد تكون مقاومة للبنسيلين.
يترافق التهاب الشغاف بالبروسيلا (الحمى المالطية) مع قصة تماس مع الماعز والمواشي عموماً، وهو غالباً ما يصيب الدسام الأبهري.
قد تهاجم الخمائر والفطور (المبيضات، الرشاشيات) الدسامات الطبيعية التي كانت غير مؤوفة سابقاً أو الدسامات الصنعية. إن الخراجات والصمات شائعة في هذه الحالة، ويكون العلاج صعباً (غالباً يستطب إجراء تداخل جراحي) ونسبة المواتة مرتفعة، وقد تتشارك الحالة مع إنتان جرثومي مرافق.
B. الحدوث Incidence:
تتراوح نسبة حدوث التهاب الشغاف الخمجي بناء على دراسات مجتمعية بين 2-5 حالات لكل 100000 نسمة كل عام. وجد في دراسة بريطانية واسعة أن الداء القلبي الرثوي (كمرض قلبي مستبطن) موجود عند 24% من المرضى والداء القلبي الخلقي موجود عند 19% وبعض التشوهات القلبية الأخرى (مثال: الدسام الأبهري المتكلس، الدسام التاجي الرخو) موجودة عند 25% منهم، أما الباقي (32%) فقد وجد أنه ليس لديهم أي اضطراب قلبي مستبطن سابق. إن أكثر من 50% من مرضى التهاب الشغاف الخمجي تزيد أعمارهم عن 60 سنة.
C. المظاهر السريرية Clinical features:
أوضحنا في (الشكل 91) المظاهر السريرية المحتملة لالتهاب الشغاف ونسبة حدوثها.
الشكل 91 (اضغط على الشكل للتكبير): المظاهر السريرية التي قد توجد عند مريض التهاب الشغاف.
السير السريري لالتهاب الشغاف The clinical course of endocarditis:
يمكن أن يصنف التهاب الشغاف إلى شكل حاد وشكل أكثر مخاتلة (تحت حاد). على كل حال يوجد تراكب ملحوظ بين النمطين لأن السير السريري يتأثر ليس فقط بالعامل الممرض ولكن بموضع الإنتان أيضاً وبالعلاج السابق بالصادات وبوجود دسام أو تحويلة صنعيين. ولحد أبعد من ذلك فإن الشكل تحت الحاد قد يتطور فجأة ليعطي اختلاطات حادة مهددة للحياة مثل التمزق الدسامي أو الانصمام.
التهاب الشغاف تحت الحاد:
يجب التفكير بهذا الشكل عند مريض لديه مرض قلبي سامي أو خلقي وقد أصيب بحمى مستمرة أو شكا من تعب غير معهود أو من نقص الوزن أو التعرق الليلي أو تطورت لديه علامات جديدة على سوء الوظيفة الدسامية أو على حدوث قصور القلب. وبحالات أقل من هذه فإن هذا الشكل من التهاب الشغاف يتظاهر بنشبة انصمامية أو بانصمام شرياني محيطي. تشمل المظاهر الأخرى الفرفرية والنزوف الحبرية في الجلد والأغشية المخاطية والنزف الشظوية تحت أسرة أظافر الأصابع أو الأباخس.
إن عقد أوسلر عبارة عن تورمات ممضة ومؤلمة تظهر على قمة الأصابع وربما تكون ناجمة عن التهاب الأوعية، على كل حال فإن تواترها نادر. إن تبقرط الأصابع علامة متأخرة. عادة يكون الطحال مجسوساً، وعندما يكون التهاب الشغاف ناجماً عن الكوكسيلا فقد يكون الطحال والكبد متضخمين بشكل ملحوظ. إن البيلة الدموية المجهرية شائعة. إن وجود أياً من تلك المظاهر عند المريض المصاب بالحمى المستمرة أو بالتعب يشكل استطباباً لإعادة الفحص للتأكد من وجود مرض قلبي غير مشخص سابقاً.
التهاب الشغاف الحاد:
يتظاهر هذا الشكل من التهاب الشغاف عادة بحمي شديدة مع نفخات قلبية مسيطرة ومتبدلة الصفات مع حبرات. إن العلامات السريرية المميزة لالتهاب الشغاف المزمن تكون غائبة عادة. إن الحوادث الانصمامية شائعة، وقد يتطور قصور قلبي أو كلوي بشكل سريع. يمكن كشف الخراجات بواسطة تصوير القلب بالصدى. إن التهاب الشغاف الحاد المعالج جزئياً يسير ويتطور بشكل مماثل للالتهاب تحت الحاد.
التهاب الشغاف التالي للعمل الجراحي:
إن وجود حمى غير معللة عند مريض أجري له عمل جراحي على أحد الدسامات القلبية يجب أن يستدعي إجراء الاستقصاءات المناسبة لكشف التهاب الشغاف المحتمل. يؤثر هذا الالتهاب على الحلقة الدسامية وقد يقلد التهاب الشغاف تحت الحاد أو الحاد اعتماداً على شدة فوعة العامل الممرض. إن نسبة المراضة والمواتة مرتفعة وغالباً ما يستطب إجراء تداخل جراحي آخر. إن العوامل الممرضة مشابهة لتلك المشاهدة في أدواء الدسامات الطبيعية، ولكن عندما يحدث التهاب الشغاف خلال الأسابيع القليلة الأولى التالية للجراحة فإنه يكون ناجماً عادة عن المكورات العنقودية سلبية الخميرة المخثرة التي دخلت التيار الدموي خلال فترة ما حول العمل الجراحي.
D. الاستقصاءات Investigations:
إن زرع الدم استقصاء جوهري لأنه قد يحدد العامل الإنتاني الممرض ويرشد العلاج بالصادات الحيوية. يجب أخذ ثلاث عينات للزرع قبل البدء بالعلاج، ولا يستلزم هذا الأمر الانتظار حتى ظهور نوب الحمى (أي لا ضرورة لتوقيت سحب العينات الدموية للزرع مع ظهور الحمى). إن أول عينتين يكشفان تجرثم الدم في 90% من حالات الزروع الإيجابية.
إن تقنية سحب وجمع العينة يجب أن تكون عقيمة ويجب تخفيف نسبة التلوث بسحب الدم من مواضع وريدية مختلفة، ويجب عدم سحب العينات الدموية عبر القنيات الوريدية الموضوعة منذ فترة زمنية. يجب زرع العينات على أوساط هوائية ولاهوائية. إن معرفة الصادات الحيوية التي عولج بها المريض سابقاً قد تسمح بإضافة خميرة مثبطة لأوساط الزرع لتسهيل النمو (نمو العامل الممرض).
يعد تصوير القلب بالصدى الاستقصاء الرئيسي المستخدم لكشف التنبتات ومراقبة تطورها ولتقييم الأذية الدسامية ولكشف تشكل الخراجات. إن التنبتات الصغيرة (3-5 ملم) يمكن كشفها بواسطة تصوير القلب بالصدى عبر الصدر، ويمكن رؤية حتى التنبتات الأصغر (1-1.5 ملم) بواسطة التصوير القلبي بالإيكو عبر المري الذي يعد مفيداً بشكل خاص لكشف تشكل الخراجات ولاستقصاء المرضى الذين لديهم دسامات صنعية. قد يصعب تمييز وكشف التنبتات في حال وجود دسام غير طبيعي. تعادل حساسية تصوير القلب بالصدى عبر الصدر حوالي 65% ولكنها تزيد عن 90% في حالة تصوير القلب بالصدى عبر المري. إن عدم كشف التنبتات لا ينفي التشخيص وكذلك يجب ألا يؤخر البدء بالعلاج.
إن ارتفاع سرعة التثفل وفقر الدم سوي الحجم سوي الصباغ وكثرة الكريات البيض موجودات شائعة ولكنها ليست ثابتة، وقد يوجد نقص صفيحات. إن قياس التركيز البلازمي للبروتين الارتكاسي (CPR) أكثر موثوقية في مراقبة تطور المرض من قياس سرعة التثفل. قد تتطور بيلة بروتينية، وتكون البيلة الدموية المجهرية موجودة عادة.
قد يظهر تخطيط القلب تطور اضطرابات في التوصيل (نتيجة تشكل الخراجات) وأحياناً يحدث احتشاء نتيجة الصمة. قد تظهر صورة الصدر أدلة على قصور القلب والضخامة القلبية.
E. التدبير Management:
تبلغ نسبة المواتة الناجمة عن التهاب الشغاف الجرثومي حوالي 20%، وهي أعلى عند المرضى الذين لديهم التهاب شغاف على دسامات صنعية أو ناجمٍ عن الإصابة بعوامل ممرضة معندة على الصادات. إن المقاربة المتعددة الاختصاصات القائمة على تعاون دقيق بين طبيب الأمراض الداخلية والجراح والمختص بعلم الجراثيم تزيد نسبة النجاح في استئصال شأفة المرض وتحسين بقيا المريض.
يجب استئصال أي مصدر للإنتان باكراً ما أمكن. فعلى سبيل المثال يجب قلع الأسنان التي تحوي خراجات قمية. إن عزل الجرثوم يسمح بقياس التركيز الأصغري المثبط (MIC) والتركيز الأصغري القاتل للجرثوم (MBC) الخاصين بالصاد الحيوي الذي سيستخدم في العلاج. هذا وإن تركيزاً بلازمياً من الصاد يعادل 4-8 أضعاف MBC/MIC يضمن عادة استئصال شأفة الإنتان.
إن كان المريض متحسساً من البنسلينات فعندها يمكن إعطاؤه أحد مركبات الغليكوببتيد (مثل: الفانكومايسين) بدلاً عنها. ينصح بإشراك الجنتامايسين مع الفانكومايسين لعلاج التهاب الشغاف الناجم عن المكورات العنقودية.
قد يكون العلاج لمدة أسبوعين كافياً في حال كان العامل المسبب سلالات من مكورات عقدية مخضرة وعقديات Bovis أبدت تحسساً كاملاً للصادات المستخدمة وتوافرت معطيات أخرى خاصة (انظر الجدول 93). من أجل العلاج التجريبي لالتهاب الشغاف الجرثومي نجد أن الجنتامايسين المشرك مع البنسيلين هو المشاركة الأولية المنتخبة لمعظم المرضى، وعلى كل حال عندما يتوقع أن يكون السبب هو المكورات العنقودية ينصح عندئذ بإشراك الجنتامايسين مع الفانكومايسين.
الجدول 93: المعايير التي يجب توافرها من أجل تطبيق العلاج القصير الأمد لالتهاب الشغاف الناجم عن العقديات المخضرة والعقديات Bovis.
· إنتان دسام طبيعي.
· التركيز الأصغري المثبط أقل من 0.1 ملغ/ليتر.
· لا توجد عوامل إنذارية سيئة (مثل: قصور قلب، قلس أبهري، اضطراب التوصيل).
· لا دليل على وجود داء انصمام خثاري.
· لا توجد تنبتات يزيد قطرها عن 5 ملم.
· ظهرت استجابة سريرية خلال 7 أيام من بدء العلاج.
ينصح بالعمل الجراحي القلبي (تنضير المواد المخموجة واستبدال الدسام المؤوف) عند نسبة كبيرة من المرضى ولاسيما أولئك المصابين بالتهاب الشغاف الناجم عن المكورات العنقودية المذهبة والفطور (انظر الجدول 94)، يجب البدء بإعطاء الصادات قبل العمل الجراحي.
الجدول 94: استطبابات العمل الجراحي القلبي عند مريض التهاب الشغاف الخمجي.
· قصور القلب الناجم عن الأذية الدسامية.
· فشل العلاج بالصادات (إنتان مستمر أو غير مضبوط).
· تنبتات كبيرة على دسامات القلب الأيسر مع دلائل
(أو مؤشرات خطورة عالية) على الصمة الجهازية.
· تشكل الخراجات.
ملاحظة: يستطب العمل الجراحي غالباً للمرضى المصابين بالتهاب الشغاف على دسامات صنعية أو ذاك الناجم عن الفطور.
F. الوقاية Prevention:
إن المرضى المصابين بمرض قلبي خلقي أو مرض دسامي قد يكونون عرضة للإصابة بالتهاب الشغاف الخمجي. مثل هؤلاء الأشخاص يجب أن ينبهوا لخطورة هذا المرض ولمدى ضرورة أن يتجنبوا الإصابة بتجرثم الدم وأهمية الحفاظ على أسنانهم معافاة ونظيفة. يجب علاج أي مصدر محتمل للإنتان عند هؤلاء الأشخاص المؤهبين فوراً ويجب عند تعريضهم لأية مقاربة غازية قد تسبب تجرثم دم عابر، يجب إرفاقها بتغطية وقائية بالصادات الحيوية المناسبة التي يجب أن تختار بحيث تكون كافية لقتل العامل الممرض المتوقع، ويجب إعطاؤها قبل فترة قصيرة فقط من تجرثم الدم المتوقع لإنقاص خطر المقاومة (انظر الجدول 95).
الجدول 95: الصادات المستخدمة للوقاية من التهاب الشغاف.
عمليات سنية أو على السبيل التنفسي العلوي تحت التخدير الموضعي.
أموكسيسيللين 3 غرام فموياً قبل ساعة واحدة.
إذاكان المريض متحسساً للبنسلين أو كان قد أعطي البنسلين الشهر الماضي.
كليندامايسين 600 ملغ فموياً قبل ساعة واحدة.
ملاحظة: في حال وجود سوابق التهاب شغاف عالج الشخص كحالة خطورة خاصة (انظر لاحقاً).
عمليات سنية أو على السبيل التنفسي العلوي تحت التخدير العام.
أموكسيسيللين 1 غ حقن وريدي عند المباشرة مع أموكسيسللين 0.5 غ فموياً بعد 6 ساعات.
إذا كان المريض متحسساً للبنسلين أو كان قد تلقاه في الشهر الماضي.
فانكومايسين 1غ تسريب وريدي على مدى 100 دقيقة على الأقل، مع جنتامايسين، 120 ملغ حقن وريدي عند المباشرة.
مرضى الخطورة الخاصة مثل الذين لديهم دسام صنعي أو في سوابقهم التهاب شغاف، عمليات بولية تناسلية.
أموكسيسيللين 1 غ حقن وريدي مع جنتامايسين 120 ملغ حقن وريدي عند المباشرة مع أموكسيسيللين 0.5 غ فموي بعد 6 ساعات.
إذا كان المريض متحسساً للبنسيللين أو كان قد تلقاه الشهر الماضي.
فانكومايسين 1غ تسريب وريدي على مدى 100 دقيقة على الأقل، مع جنتامايسين 120 ملغ حقن وريدي عند المباشرة.
ملاحظة: في حال العمليات والمقاربات النسائية والتوليدية أو الجراحة الهضمية تعطى الصادات الوقائية فقط للمرضى الذين لديهم دسامات صنعية، ويعاملون مثل معاملة مرضى الخطورة الخاصة (انظر سابقاً)
قضايا عند المسنين:
التهاب الشغاف:
· قد لا يكون التشخيص متوقعاً لأن الأعراض والعلامات (تخليط، نقص الوزن، تعب وضعف) تكون لا نوعية.
· إن المكورات المعوية (غالباً من السبيل البولي) والعقديات Bovis (من مصدر كولوني) شائعة كعوامل مسببة لالتهاب الشغاف عند المسنين أكثر من شيوعها عند الأشخاص الأصغر سناً.
· إن نسبة المراضة والمواتة أعلى بكثير عند المسنين بالمقارنة مع غيرهم من الفئات العمرية.