حاصرات قنوات الكالسيوم

حاصرات قنوات الكالسيوم هي مجموعة من الأدوية تعمل على غلق قنوات الكالسيوم وبالتالي منع الكالسيوم من الدخول إلى الخلايا والتي بدورها تمنع موت الخلية و فقدانها لنشاطها نتيجة إرتفاع نسبة الكالسيوم في داخل الخلية. يستعمل هذا الفصيل من الأدوية بصورة رئيسية في علاج إرتفاع ضغط الدم وفي علاج الذبحة الصدرية, أمراض الشرايين الطرفية ، عدم انتظام ضربات القلب ويرجع إستخدامها في هذه الحالات إلى تأثير هذا الفصيل من الأدوية على عضلة القلبوالأوعية الدموية حيث انها تقلل سرعة ضربات القلب وقوة الانقباض نتيجة إبطاءها لسير التيار الكهربائي في عضلة القلب ويحدث اتساع للشرايين وهناك ابحاث حول فعالية هذا النوع من الأدوية في علاج مرض الزهايمر ويستعمل ايضا وبصورة تقليدية كعلاج وقائي لمنع او تقليل حدوت نوبات الصداع النصفي او ما يسمى بداء الشقيقة.
ظهر هذا النوع من الأدوية لأول مرة في الولايات المتحدة في عام 1981 وبعد 10 سنوات من تصنيع الدفعة الأولى تم التوصل إلى تصنيع وجبة جديدة ذو تأثير بطيئ ولكن التاثير يستمر لفترات زمنية اطول مقارنة بالرعيل القديم وكان ظهور هذا الوجبة الجديدة ذات التاثير المطول متزامنا مع رصد لحالات تسمم نتيجة التاثير الاطول حيث تم رصد 8555 حالة تسمم في الولايات المتحدة في عام 1996 ولقي 58 منهم حتفهم وصلت نسبة حالات التسمم في الولايات المتحدة في عام 2002 إلى 9585 حالة ولقي 68 منهم حتفهم نتيجة التسمم وكانت معظم حالات التسمم في الأطفال حيث لوحظ إنخفاض شديد في ضغط دم الأطفال بعد فترة شبه طويلة من تناولهم نوع الدواء ذو التاثير البطيئ و المطول


طريقة عمل الحاصرات

توضيح لقنوات الكالسيوم الدقيقة التي تنقل الكالسيوم من و إلى الخلية

تعمل حاصرات قنوات الكالسيوم على إيقاف عمل قنوات الكالسيوم الحساسة للفولطية في القلب وفي الأوعية الدموية من خلال إرتباطها بالقنوات الناقلة للكالسيوم في غشاء الخلية وهذا الإرتباط يؤدي بالتالي إلى إعاقة دخول الكالسيوم إلى داخل الخلية والتي بدورها تمنع نشوء الطور الأولي في عملية التنسيق الكهربائي لتقلص عضلة القلب ، هذا يمنع مستويات الكالسيوم من الزيادة عند التحفيز، و يؤدي هذا إلى إقباض أضعف. من الجدير بالذكر ان هناك نوعين من القنوات الدقيقة التي تؤدي إلى داخل خلايا عضلة القلب و العضلات المبطنة للاوعية الدموية النوع الأول من هذه القنوات تعتبر قنوات ذات سير بطيئ وهي التي تنقل الكالسيوم وهذه القنوات هي التي ترتبط بها الحاصرات ، النوع الثاني من القنوات هي قنوات ذات سير سريع وهي المسؤولة عن نقل الصوديوم من و إلى داخل الخلية وهذه القنوات السريعة لا تتأثر بعمل حاصرات قنوات الكالسيوم وهذا يعني إن حاصرات قنوات الكالسيوم تقلل نسبة الكالسيوم في داخل الخلايا العضلية فقط بدون ان تؤثر على نسبة و مستوى الكالسيوم في البلازما.
هناك 4 تأثيرات رئيسية لهذا الفصيل من الأدوية ويمكن تلخيصها بالتالي:

• توسيع الشرايين الطرفية اي الموجودة في الأطراف .

• إبطاء ضربات القلب.

• تقليل شدة إنقباض عضلة القلب.

• تقليل سير التيار الكهربائي في القلب.

يؤدي كل هذا إلى تقليل مقاومة جريان الدم و ذلك بسبب توسع الأوعية الدموية، والى نقص كمية الدم الصادر من القلب بسبب ضعف قوة الإنقباض و يؤدي كل من هبوط المقاومة الكلية لسريان الدم في الجسم و نقص تدفق الدم إلى إنخفاض ضغط الدم.بوجود ضغط دم منخفض، لا يكون عمل القلب صعبا، هذه يمكن أن يخفف من مشاكل إعتلال عضلة القلب و مشاكل الأمراض التاجية. وعلى الخلاف من موانع البيتا، يبقى القلب متجاوبا مع تحفيز النظام العصبي الودي، و عليه يمكن المحافظة بصورة أفضل على ضغط الدم.
جميع أنواع الحاصرات تمتص بصورة جيدة في الجهاز الهظمي وتتعرض بعد إمتصاصها إلى عمليات أيضية ----bolism في الكبد ويطرح من الجسم بصورة رئيسية من خلال الكليتين وعن طريق الإدرار ، لهذه الأسباب فإن الأشخاص اللذين يعانون من عطل الكليتين او مشاكل صحية في الكبد يكونون معرضين للتسمم بسبب عدم مقدرتهم على طرح الدواء من الجسم لفترة أطول من الفترة الطبيعية ويلاحظ هذا غالبا في المسنيين .

الإستعمالات

يستعمل حاصرات قنوات الكالسيوم بصورة رئيسية في علاج إرتفاع ضغط الدم و الذبحة الصدرية و عدم انتظام ضربات القلب . بالنسبة لإستعمالها في علاج إرتفاع ضغط الدم فإن الحاصرات لاتعتبر علاج الخط الأول وإنما يستعمل كعلاج الخط الثاني إما لوحدها او مع ادوية اخرى وهذا يعني إن الشخص الذي تم تشخيصه حديثا بمرض إرتفاع ضغط الدم لايوصف له حاصرات قنوات الكالسيوم كعلاج اولي ولكنه ومنذ عام 2003 هناك بعض المحاولات في بعض الدول ومنها كندا في تجربة إستعمال حاصرات قنوات الكالسيوم كلاج اولي لإرتفاع ضغط الدم.

يعتبر نيفيديبين علاجا فعالا في مرض ظاهرة راينود

بالنسبة لإستعمالها في علاج الذبحة الصدرية فإن حاصرات قنوات الكالسيوم تعتبر فعالة جدا إذا كان سبب الذبحة تشنج في العضلات الملساء المبطنة للشرايين التاجية التي تغذي عضلة القلب ويستعمل نيفيديبين و فيرابامل و دلتيازيم لهذا الغرض. إذا كان سبب الذبحة غير متعلقة بتشنج العضلات المبطنة للشرايين التاجية فإن حاصرات قنوات الكالسيوم تستعمل بصورة ثانوية او كعلاج الخطوة الثانية.
يستعمل حاصرات قنوات الكالسيوم لعلاج عدم انتظام ضربات القلب الناتجة من إرتجاف الأذينين وحالات اخرى ناجمة من إضطراب إيقاع الأذينين حيث لاتؤثر الحاصرات على الإضطرابات الناشئة من البطينين. لعلاج عدم انتظام ضربات القلب يستعمل الحاصرات عن طريق زرقها بالوريد وليس على شكل حبوب ويستعمل دلتيازيم و فيرابامل لهذا الغرض.
هناك إستعمالات اخرى لحاصرات قنوات الكالسيوم في حالات خاصة منها إستعمال فيرابامل في حالة الإنسداد التضخمي لعضلة القلب Obstructive hypertrophic cardiomayopathy وإستعمال نيفيديبين في ظاهرة راينود Raynaud's Phenomenon والتي هي عبارة عن إحتشاء متناوب ومتذبذب للاطراف وخاصة الأصابع و الأذن و الأنف . مؤخرا تم إستعمال نيموديبين لعلاج النزيف الدماغي الحديث الناتجة من إنفجار شرايين دماغية دقيقة وتم إستعمال فلونارزين كعلاج وقائي للصداع النصفي.

الأنواع

التركيب الكيمياوي لنيفيديبين (أدلات) أحدى حاصرات قنوات الكالسيوم

هناك نوعان رئيسيان من حاصرات قنوات الكالسيوم:

• نوع البيريدين الثنائي الهيدروجين وتشمل أدلات و نورفاسك و رينيدل ، و نيموتوب.

• نوع البيريدين الغير ثنائي الهيدروجين وتشمل كارديزيم و فيرابامل .

• هناك نوع ثالث لايمكن إعتباره من حاصرات الكالسيوم وإنما يعتبر مضادللهستامين مع نشاط لغلق قنوات الكالسيوم وهناك دواء واحد من هذا الصنف وإسمه فلونارزين .

الفرق الرئيسي بين هذه المجاميع هو ان النوع الأول له قابلية عالية على توسيع الأوعية الدموية وإنبساط العضلات الملساء المبطنة للشرايين مع تأثير طفيف على عضلة القلب و ضابطات النبض الموجودة في القلب وعلى العكس فإن المجموعة الثانية تتركز نشاطها على عضلة القلب و ضابطات النبض مع تأثير طفيف على الأوعية الدموية .
في علم الأدوية هناك عادة العديد من الأسماء التجارية لكل دواء تختلف حسب الشركة المصنعة للدواء وهناك اسم علمي واحد متفق عليه وفيما يلي الأسماء العلمية لحاصرات قنوات الكالسيوم مع الأسماء التجارية الشائعة المرادفة لها:

• نيفيديبين (Nifedipine): أدلات ، كارديلات ، نيفيدوتارد ، نيفاديل ، يونيبين ، بروكارديا.

• أملوديبين (Amlodipine): نورفاسك ، لستين

• فيلوديبين (Felodipine): رينيديل ، بلينديل.

• نيموديبين (Nimodipine): نيموتوب

• دلتيازيم (Diltiazem): كارديزيم ، أديزيم ، أنجيتيل ، دلزيم ، تايزاك ، زيمتارد

• فيرابامل (Verapamil): فيراميل ، فيراب ، كالان

• فلونارزين (Flunarizine): سيبيليم

حاصرات قنوات الكالسيومالدواءالجرعةالإستعمالاتالأعراض الجانبيةأدلات90 ملغ كحد أقصى في اليوم لإرتفاع ضغط الدم و 180 ملغ أقصى حد للذبحة الصدريةذبحة صدرية ، إرتفاع ضغط الدمصداع, خمول ، غثيان ، إنخفاض الضغط ، إنخفاض البوتاسيومنورفاسك10 ملغ كحد أقصى في اليوم الواحدذبحة صدرية ، إرتفاع ضغط الدمصداع ، خمول ، نعاس ، عجز جنسي ، ألام في العضلاترينيدل10 ملغ كحد أقصى في اليوم الواحدإرتفاع ضغط الدمصداع ، خمول ، غثيان ، آلام في العضلات ، تهيج المجاري التنفسية العليانيموتوب60 ملغ كل اربع ساعات لمدة 21 يوماخلال 96 ساعة من النزيف الدماغي لغرض تقليل الآثار العصبية للنزيفصداع ، غثيان ، تشنج في العضلات ، تهيج جلديكارديزيم480 ملغ كحد أقصى في اليوم للذبحة الصدرية و إرتفاع الضغط و 5 - 15 ملغ في الساعة لمدة اقصاها 24 ساعة لعلاج إرتجاف الأذينينذبحة صدرية ، إرتفاع الضغط ، إرتجاف الأذينينصداع ، خمول ، إبطاء ضربات القلب ، غثيانفيرابامل480 ملغ كحد أقصى في اليوم للذبحة الصدرية و إرتفاع الضغط و عدم إنتظام ضربات الأذينين في القلبذبحة صدرية ، إرتفاع الضغط ، إرتجاف الأذينين المزمنصداع ، خمول ، إبطاء ضربات القلب ، غثيانفلونارزين10 ملغ كحد أقصى في اليوموقاية من نوبات الصداع النصفي ، علاج إضطراب التوازن الناتج من مشاكل الأذن الداخليةخمول ، إزدياد في الوزن ، زيادة الشهية

الأعراض الجانبية

بصورة عامة يتحمل المرضى جرعات حاصرات قنوات الكالسيوم بصورة جيدة عندما لاتتجاوز الجرعات الحد الأقصى للدواء في اليوم الواحد وهناك بعض الأعراض الجانبية الطفيفة التي تظهر عادة في الأسابيع الأولى من الأستعمال ولاتستدعي إيقاف العلاج وإنما يمكن تقليلها بتقليل الجرعة. معظم الأعراض الجانبية هي نتيجة لطريقة عمل الحاصرات حيث يؤدي توسع الأوعية الدموية إلى التورم في الأطراف السفلى و إحمرار الوجه والصداع نتيجة تباطئ رجوع الدم من الأطراف إلى القلب وزيادة إنتشار الدم في الرأس. بالإظافة إلى هذه الأعراض الجانبية الشائعة و الطفيفة هناك بعض الأعراض الخطيرة والنادرة والتي قد تحصل منها عجز القلب نتيجة نزعة الحاصرات إلى تقليل شدة إنقباض عضلة القلب و إبطاء ضربات القلب وبسبب نشاط الحاصرات في توسيع الشرايين الطرفية يحدث في بعض الأحيان إنخفاض شديد لضغط الدم وفي حالات نادرة تؤدي الحاصرات إلى ظهور طفح جلدي و إلتهاب للمفاصل. بصورة عامة يمكن تقسيم الأعراض الجانبية لحاصرات قنوات الكالسيوم حسب أجزاء الجسم المختلفة على الشكل التالي:

• القلب و الأوعية الدموية: تورم الأطراف ، هبوط الضغط ، تباطأ ضربات القلب ويحدث أحيانا تسارع في ضربات القلب كردة فعل لهبوط الضغط.

• الجهاز العصبي: صداع ، الشعور بالدوخة والخمول .

• الجلد: إزدياد التعرق ، طفح جلدي ، حكة جلدية ، تساقط الشعر ، حساسية جلدية عند التعرض للشمس عند البعض .

• الجهاز الهظمي: الشعور بالغثيان ويحصل عند البعض وخاصة المسنين حرقة في المعدة وإحنمالية نزف بطيئ وغير محسوس للاوعية الدموية الدقيقة في المعدة ويحدث إزدياد في الشهية والوزن مع إستعمال فلونارزين.

• الجهاز العضلي: تشنج وألام في العضلات والشعور بالتصلب وعدم مرونة المفاصل.

• 'الجهاز التنفسي: ضيق خفيف في التنفس نتيجة توسع الأوعية الدموية في المجاري التنفسية.

هناك مجموعة من الحالات تستلزم تجنب إستعمال حاصرات قنوات الكالسيوم ، ومنها: عجز القلب المتقدم والتي تعني إن عضلة القلب قادرة على ضخ 40% فقط من الدم الموجود في البطينين مع كل إنقباض ولايحبذ تزامن إستعمال حاصرات قنوات الكالسيوم مع مانعات البيتا التي هي عبارة عن فصيلة أخرى من الأدوية تعمل ايضا على إبطاء ضربات القلبو تقليل شدة إنقباض عضلة القلب . يجب تجنب إستعمال فلونارزين في الأشخاص المصابين بمرض الكآبة و مرض باركنسن.
يجب إتخاذ الحذر عند إستعمال حاصرات قنوات الكالسيوم في الأشخاص الذين يعانون من الجلطة الدماغية بسب إحتمالية إحتشاء إضافي للدماغ نتيجة تقليل شدة إنقباض عضلة القلب التي تؤدي إلى عدم وصول كميات كافية من الدم إلى الدماغ. يعتبر حاصرات قنوات الكالسيوم آمنة عند إستعمالها من قبل السيدات الحوامل او المرضعات والدراسات تشير إلى عدم وجود علاقة بين حاصرات قنوات الكالسيوم والتشوهات الخلقية التي قد تحدث اثناء تطور الجنين .
يجب توخي الحذر عند تزامن إستعمال حاصرات قنوات الكالسيوم مع بعض الأدوية الأخرى منها على سبيل المثال إستعمال فيرابامل او دلتيازيم مع الأسبرين حيث إن هذا التزامن يؤدي إلى إزدياد فعالية الأسبرين في منع عملية التخثر ويجب مراقبة المريض لإحتمالية حدوث نزيف كما إن تزامن إستعمال حاصرات قنوات الكالسيوم مع مانعات البيتا يضعف عملية إنقباض عضلة القلب بشكل ملحوظ مما قد يؤدي إلى عجز القلب او عجز أعضاء أخرى حساسة في الجسم لعدم وصول كميات كافية من الدم إلى تلك الأعضاء مثل الكليتين و الدماغ. وينصح متعاطي حاصرات قنوات الكالسيوم عادة بتجنب شرب عصير العنب لأن ذلك العصير يعيق سرعة تخلص الجسم من حاصرات قنوات الكالسيوم وبالتالي بقاءها في الجسم لمدة أطول.

التسمم بجرعة عالية

يحدث التسمم عادة عند تناول جرعات كبيرة تفوق الحد الأقصى للجرعة العلاجية ويحدث التسمم عادة عند إستعمال نوع الدواء ذو التاثير البطيئ و المطول وتظهر أعراض التسمم عادة بعد فترة زمنية شبه طويلة من تناول الجرعة العالية وتكون الأعراض عادة مرتبطة بنشاط القلب و جهاز الدوران ومن أهما هبوط شديد للضغط و ضعف شديد في تقلص عضلة القلب وإضطرابات خطيرة في ضربات القلب وإحتمالية عالية لعجز الكلى . لعلاج حالات التسمم هذه يتم إدخال الشخص إلى وحدة العناية المركزة ويتم عملية غسل المعدة إذا كان تناول الجرعة العالية قد تم خلال ساعتين, يتمحور فكرة العلاج بزرق المريض بجرعات متتالية من الكالسيوم عن طريق الوريد وقد يستعمل ايضا بعض الأدوية التي تنشط تقلص عضلة القلب مثل الأدرينالين.
تحدث حالات التسمم هذه على الأغلب في الأشخاص الذين يحملون الصفات التالية:

• المسنين من عمر 65 سنة وما فوق.

• الأشخاص المصابين بحالات مرضية في الكبد .

• الأشخاص المصابين بحالات مرضية في الكليتين.

• الأطفال دون السادسة من العمر.

لتجنب حالات التسمم في هذه المجموعة من الأشخاص يجب مراعاة الحيطة والحذر عند إزدياد جرعة الدواء الذي يجب ان يتم بشكل تدريجي وليس بصورة مفاجئة.

الكالسيوم وعضلة القلب وامراض القلب

عند دخول الكالسيوم إلى داخل الخلايا في العضلات القلبية او العضلات الملساء المبطنة للأوعية الدموية فإنها تبدأ بتحفيز مجموعة من التفاعلات الكيميائية التي تنتهي بتقلص العضلة . يمكن تقسيم قنوات الكالسيوم إلى 3 أنواع من القنوات :

• القنوات الحساسة للفولطية وهذه النوع من القنوات هي التي تؤثر عليها حاصرات قنوات الكالسيوم وهذه النوعية من القنوات موجودة بكثرة في العضلات القلبية و العضلات الملساء.

• القنوات الحساسة للناقلات العصبية.

• القنوات الحساسة لتمدد او إسترخاء الألياف العضلية .

يوجد عادة مايشبه المضخات التي تنظم كمية الكالسيوم الداخلى إلى الخلية و الكمية الخارجة من الخلية. عندما تقل نسبة الكالسيوم داخل الخلية فإن هذا يؤدي تقليل نشاط تقلص العضلات القلبية و وتقليل سرعة مرور التيار الكهربائي من عقدة الجيب الأذيني SA node إلى عقدة الأذين - البطيني AV node وكلا العقدتان تقومان بتنظيم كهربائية القلب ، يؤدي تقليل سرعة هذا التيار إلى إبطاء معدل ضربات القلب. اما إزدياد نسبة الكالسيوم داخل العضلات الملساء فإنها تؤدي إلى تقليل مقاومة الأوعية الدموية لسريان الدم وتوسع في الشرايين الصغيرة وبالتالي إزدياد كمية الدم المتدفق عبر هذه الشرايين .
في عام 2003 تم طرح فكرة جديدة للوقاية من أمراض القلب والشرايين وذلك بقياس نسبة ترسب الكالسيوم على الجدار الداخلي للشرايين عن طريق تسليط حزمة