الضفيرة العضدية

الضفيرة العضدية هي مجموعة من الحزم العصبية التي تصل النخاع الشوكي في العنق بالأعصاب التي تزود الذراع. الجذور العصبية الممتدة من C5 حتى C8 وجزئياً T1 ،والتي تتفرع لتشكل بدورها مجموعة من الأعصاب المختلفة التي تزود الطرف العلوي والتي تتفرع لتشكل بدورها مجموعة من الأعصاب المختلفة التي تزود الطرف العلوي.


أذية هذه المجموعة الهامة من الحزم العصبية يمكن أن تحدث أثناء ولادة صعبة،عندها يمكن للضفيرة العضدية أن تتمطط أو تتمزق


الأسباب:
عندما تكون الولادة صعبة كما هي الحال في الوليد العرطل، المجيء المقعدي أو المخاض العسير، يكون عندها العنق مشدوداً وهذا بدوره يقود إلى تمطط العصب (أذية مؤقتة) أو إلى تمزق العصب وهنا تكون الأذية غير عكوسة.
في معظم الحالات يتأذى القسم العلوي من الضفيرة العضدية والذي يشمل (6) C5-) وهذا يدعى بشلل إرب.
وبشكل أقل يصاب القسم السفلي من الضفيرة العضدية والذي يشمل (C7.T1) وهذا يدعى بشلل كلامبكة. في بعض الحالات تصاب الضفيرة العضدية بشكلٍ كامل.


نماذج الأذية:
1 ـ التمطط: وهو متفاوت الشدة. على أية حال فإن الأعصاب داخل الضفيرة غالباً ماتكون مضغوطة لأنها متدرعة ومتكومة وهذا ناجم عن الرض الحاصل على الكتف أثناء الولادة. تشفى أذيات الشد بشكل عفوي خلال 1-2 سنة من العمر، وتعود الوظيفة بنسبة 90-100%.
الورم العصبي هو عبارة عن نسيج ندبي يمكن أن يضغط الأعصاب وهذا بدوره قد يحتاج للتداخل الجراحي لاستئصاله.
2 ـ التمزق: يمكن للأعصاب أن تتمزق في مكان واحد أو عدة أمكنة من الضفيرة وهذا يحتاج للتداخل الجراحي من أجل حصول الشفاء.
3 ـ الانقلاع: هنا تكون الأعصاب منقلعة من النخاع الشوكي (في معظمها أذية شديدة)، ودلالة ذللك طرف مترهل ورخو بشكل كامل. هذه الحالة تحتاج إلى التداخل الجراحي من أجل حصول الشفاء، وإلى عمليات نقل عضلي لإعادة الوظيفة وهنا يمكن أن نجد تناذر هورنر.


الأعراض:
إنها واضحة تماماً وبشكل نموذجي يكون الطفل مستلقياً والطرف المصاب بجانبه، بحيث يكون المرفق مبسوطاً وبدون أية حركة للطرف. يكون الطرف بوضعية تقريب ودوران داخلي والرسخ بحالة عطف جزئي، وهذا معتمد على درجة الأذية. من المألوف مشاهدة الكتف المجنح في أذيات الضفيرة العضدية، وهذا ناجم عن إصابة العصب الصدري الطويل، أيضاً يمكن أن تحدث أذية للعصب الحجابي.
وعندما تأخذ اليد الشكل المخلبي تكون الأذية سفلية للضفيرة. (شلل كلامبكة).
تشمل الأذيات المتعلقة بشلول الضفيرة العضدية العنق والترقوة والكتف والذراع. وإذا كان الفحص السريري قد أثبتها فإن الصورة الشعاعية ضرورية لإثبات وجود أذية في النخاع الشوكي أو وجود كسر في الترقوة أو العضد أو حتى خلع في الكتف.


هل يمكن الوقاية منها ؟
إن 90% من أذيات الضفيرة العضدية عند الأطفال سببها شد رضي للضفيرة أثناء الولادة، وتحدث هذه الأذيات بمعدل ضئيل حوالي 1-2 لكل 1000ولادة وحوالي 80% من الرضع يحدث الشفاء لديهم بدون تداخل جراحي. تقريباً حالتان من كل 10.000 ولادة تحتاج إلى جراحة. إن هذه الأذية متعلقة بالولادات الصعبة ولايمكن الحد منها بشكل مطلق. ففي الحالات التي يكون فيها الوقت ثميناً لمنع حدوث نقص أكسجة جنيني يمكن لأذية الضفيرة العضدية أن تحدث حتى مع أيد ماهرة.


ماذا يمكن للطبيب أن يفعل حيال ذلك ؟
يمكن للطبيب إجراء الصورة الشعاعية لتحديد الأذية المرافقة في العنق أو الترقوة أو العضد.
معظم أذيات الضفيرة هي من نمط شلل إرب وهي عادةً متوسطة الشدة ويتوقع لها الشفاء خلال 3-4، أشهر ومعظم الأذيات الشديدة تشفى خلال 18-24 شهراً ومن المهم خلال فترة الانتظار للحصول على الشفاء وبشكلٍ ملح إجراء المعالجة الفيزيائية للطفل المصاب من خلال مجال لطيف للتمارين المطبقة وتحريض كهربائي للعضلات، وذلك بغية إبقاء المفاصل لينة ولمنع الضمور العضلي.
بعد ثلاثة أشهر وفي حال ملاحظة عدم وجود أي تطور في حركة الطرف وبقي سائباً فمن الضروري إجراء تصوير للنخاع ظليل أو إجـراء MRI
(رنين مغناطيسي) وذلك لتقييم حالة الضفيرة العضدية.


- وفي حال أظهر التصوير الظليل أو الرنين المغناطيسي تمزقاً في الضفيرة العضدية عندها يجب إجراء ما يلزم لترميم التمزق ووضع الطعم العصبي.
عادة ماتكون الجراحة مستطبة في حال لم يظهر الطفل شفاء وظيفي خلال الأشهر الأربعة الأولى من العمر. على أية حال ومن أجل الحصول على شفاء وظيفياً للطرف بحده الأعظمي يجب أن تجرى الجراحة بين الشهر الرابع والسابع. مع ملاحظة أن لا يمكن معرفة مقدار الأذية الحاصلة بشكل واضح حتى إجراء الجراحة.
حالياً أصبح هذا الإجراء شائعاً في أوروبا والنتائج مبشرة.
أيضاً بعض المراكز في الولايات المتحدة تشجع هذه النتائج وتأخذ بصعوباتها.


ما هي التوقعات مع العلاج؟
يمكن توقع الشفاء لمعظم أذيات الضفيرة العضدية المتوسطة الشدة خلال 3-4 أشهر وتتطور الحالات الأكثر شدة خلال 18-24 شهراً.
إن أي تحسن يمكن أن يحدث يجب أن يحدث خلال السنة الأولى والثانية من العمر، وبعدها لايمكن توقع أي تحسن في الحالة.
يتطلب الإجراء الجراحي تخديراً خاصاً ومجهراً للعمليات وتجهيزات الكترونية وعدداً كبيراً من الاختصاصيين وذلك بغية كشف ومعرفة كل عصب من أعصاب الضفيرة والتراكيب المحيطة.
معظم الأطفال المصابين بشلل الضفيرة تحدث لديهم أذية لأعصاب متعددة، وأكثر من إجراء يجب أن ينجز.
يمكن توقع الشفاء لبعض الفعاليات خلال الأشهر الأربعة الأولى من الجراحة ومعدل الشفاء يكون أسرع عند الأطفال الأصغر سنا ً.
يحدث الشفاء في الوقت المناسب للأطفال الذين يخضعون للجراحة عند 85-90% من العضلات المصابة فوق المرفق من الطرف العلوي، وتحدث تقريباً في 50-60% من العضلات المصابة تحت المرفق أي بمعدل أبطأ وذلك بسبب توضع الأعصاب والمسافة اللازمة لحدوث التجدد العصبي.
وبالنسبة للتشوهات الدائمة يمكن إنجاز الإصلاح الجراحي خلال سن المدرسة عند الضرورة.
والتشوه الشائع هو التقريب والدوران الداخلي والذي يمكن إصلاحه بالخزع التدويري للعضد، وفي حال كان تبعيد الكتف ضعيفاً بسبب شلل العضلة الدالية يمكن عندها المساعدة بإجراء نقل للعريضة الظهرية. إن جراحة الضفيرة العضدية هي الحد الفاصل بين حياة طبيعية أو بقاء عجز هام مع ضعف في الخيارات وزيادة في التكاليف الطبية.







د. علي ابراهيم محمود