الداء السكري diabetes mellitus

الفحص السريري للمريض المصاب بالسكري
CLINICAL EXAMINATION OF THE PATIENT WITH DIABETES

الداء السكري متلازمة سريرية تتميز بفرط سكر الدم الناجم عن عوز الأنسولين النسبي أو المطلق، ويمكن لذلك أن يحدث بطرق عديدة (انظر الجدول 1). يؤثر نقص الأنسولين على استقلاب السكريات والبروتين والدهن ويسبب اضطراباً هاماً في استتباب Homeostasis الكهارل والماء.

قد يحدث الموت نتيجة الانهيار الحاد للمعاوضة الاستقلابية بينما يترافق الخلل الاستقلابي طويل الأمد مع تبدلات بنيوية ووظيفية دائمة وغير عكوسة في خلايا الجسم خاصة خلايا الجهاز الوعائي التي تكون أكثر حساسية.

تؤدي هذه التبدلات إلى تطور كيانات سريرية واضحة تدعى اختلاطات الداء السكري التي تؤثر بشكل وصفي على العين والكلية والجهاز العصبي.

الجدول 1: التصنيف السببي للداء السكري.
الداء السكري النمط 1:
· متواسط بالمناعة.
· مجهول السبب.

الداء السكري النمط 2.

الأنماط النوعية الأخرى:
· العيوب الوراثية في وظيفة الخلية بيتا.
· العيوب الوراثية في عمل الأنسولين.
· المرض البنكرياسي (مثل التهاب البنكرياس، استئصال البنكرياس، الورم، الداء الليفي الكيسي، داء ترسب الأصبغة الدموية Haemochromatosis، اعتلال البنكرياس الليفي الحصوي Fibrocalculous Pancreatopathy).
· الإنتاج الزائد داخلي المنشأ للهرمونات المعاكسة (ضواد) Antagonists للأنسولين (مثل هرمون النمو – ضخامة النهايات، القشرانيات السكرية - متلازمة كوشينغ، الغلوكاغون- ورم الغلوكاغون، الكاتيكولامينات- ورم القواتم، هرمونات الدرق – فرط الدرقية).
· المحرض بالأدوية (مثل الستيروئيدات القشرية، المدرات التيازيدية، الفينتوئين).

· الأشكال غير الشائعة للسكري المتواسط بالمناعة.
· المترافق مع المتلازمات الوراثية (مثل متلازمة داون، ومتلازمة كلاينفلتر، متلازمة تورنر، و DIDMOAD (متلازمة ولفرام Wolfram’s Syndrome) – البيلة التفهة، الداء السكري، الضمور البصري، الصمم العصبي. ورنح فريدرايخ، وحثل التأتر العضلي).

السكري الحملي.

الوبائيات
EPIDEMIOLOGY


لقد أظهرت الدراسات الوبائية لكل السكان أن توزع تركيز سكر الدم هو وحيد الطراز Unimodal دون وجود فاصل واضح بين القيم الطبيعية والقيم غير الطبيعية.

ومن ناحية أخرى يشكل فرط سكر الدم عامل خطورة مستقل لتطور مرض الأوعية الدموية الصغيرة والكبيرة، ولهذا فقد تم اختيار المعايير التشخيصية للداء السكري على أساس تمييز الأشخاص الذين لديهم درجة من فرط سكر الدم تترافق إن لم تعالج مع زيادة هامة في خطورة تطور المرض الوعائي. ويفهم من هذه المعايير عدم وجود شيء يدعى داء سكري (خفيف) لا يحتاج إلى معالجة فعالة.

ينتشر الداء السكري بشكل واسع في العالم، وإن حدوث كلٍٍّ من نمطي الداء السكري الأول والثاني في ازدياد، ويقدر أن هناك 150 مليون شخص في العالم مصاب بالداء السكري عام 2000 ومن المتوقع أن يتضاعف هذا الرقم بحلول عام 2010. تشمل هذه الجائحة العالمية بشكل رئيسي الداء السكري النمط 2 وتترافق مع عوامل عديدة مشاركة تشمل زيادة التعمير Longevity (طول العمر) والسمنة والقوت غير الملائم ونمط الحياة الخالية من النشاط وزيادة التمدن Urbanisation.

من جهة أخرى يختلف انتشار نمطي الداء السكري حول العالم بشكل كبير ويرتبط ذلك باختلاف العوامل البيئية والوراثية. لقد حدث ارتفاع واضح في انتشار السكري عند السكان المهاجرين إلى البلدان الصناعية مثل المهاجرين الآسيويين والأفارقة الكاريبيين إلى المملكة المتحدة. إن انتشار السكري المعروف في بريطانيا حوالي 2-3%، وهناك العديد من حالات الداء السكري النمط 2 غير مكتشفة.

تبلغ نسبة النمط الثاني إلى النمط الأول في أوروبا وأمريكا الشمالية حوالي 3:7. لقد تضاعف انتشار الداء السكري النمط 1 عند الأطفال في أوروبا الشمالية في السنوات العشرين الماضية وكانت الزيادة بشكل خاص عند الأطفال دون عمر 5 سنوات.

كذلك أصبح الداء السكري النمط 2 يحدث عند العديد من المجموعات السكانية في عمر أبكر وأصبح يشاهد الآن عند الأطفال والمراهقين في بعض الجماعات الأثنية Ethnic مثل الأمريكيين من أصل إفريقي والأمريكيين الناطقين بالإسبانية Hispanic.

الفيزيولوجيا واستتباب الغلوكوز السويان
NORMAL GLUCOSE METABOLISM AND HOMEOSTASIS


يتم تنظيم غلوكوز الدم عند البشر بشكل محكم عن طريق آليات الاستتباب، ويحافظ عليه ضمن مجال ضيق بين 3.5-6.5 ملمول/ل (65-110 مغ/دل).

كما يتم المحافظة على التوازن بين دخول الغلوكوز إلى الدوران من الكبد (بعد أن يتم امتصاصه من الأمعاء عقب الوجبات) وقبط Uptake الغلوكوز بواسطة النسج المحيطية خاصة العضلات الهيكلية. إن التزويد المستمر بالغلوكوز أمر أساسي للدماغ الذي يستخدم الغلوكوز كوقود استقلابي رئيسي.

يؤدي تدني الامتصاص المعوي للغلوكوز بين الوجبات إلى زيادة نتاج الكبد من الغلوكوز وذلك استجابة للهرمونات المنظمة المضادة Counter-regulatory hormones وهي الغلوكاغون والأدرينالين، وينخفض هذان الهرمونان في حال المخمصة المديدة حالما تصبح مصادر الوقود الاستقلابي الأخرى المشتقة من الدهن أكثر أهمية.

ينتج الكبد الغلوكوز بواسطة استحداث السكر gluconeogenesis وتهدم الغليكوجين. إن الركائز الأساسية لاستحداث السكر موضحة في الشكل 1.


الشكل 1 (اضغط على الشكل للتكبير): ركائز استحداث السكر الرئيسية ومنشؤها النسيجي.
يثبط الأنسولين استحداث السكر ويحرض تركيب الغليكوجين وتخزينه. وهو يعزز قبط الغلوكوز المحيطي خاصة في العضلات الهيكلية ويستحث تخزين البروتين (على شكل غليكوجين عضلي) وتركيبه، كما يعزز تكون الشحم ويثبط تحلله. إن هذه العمليات تكون معكوسة في حال غياب الأنسولين. (NEFAs = الحموض الدهنية غير المؤسترة).

إن الأنسولين هو الهرمون الابتنائي Anabolic الوحيد وله تأثيرات عميقة على استقلاب السكريات والدهن والبروتين


يفرز الأنسولين من خلايا بيتا البنكرياسية (انظر الشكل 2) إلى الدوران البابي ويزداد بسرعة استجابة لارتفاع غلوكوز الدم (بعد الوجبات مثلاً).


الشكل 2 (اضغط على الشكل للتكبير): البنية البنكرياسية والوظيفة الصماوية.
يحتوي بنكرياس الشخص البالغ الطبيعي على حوالي مليون جُزَيرة تكون مبعثرة في كامل المتن خارجي الإفراز. يتم عند التلوين بالهيماتوكسلين والإيوزين التعرف على الجُزَيرة في المركز بالمورفولوجيا المميزة لها وتلونها بلون أفتح من النسيج خارجي الإفراز المحيط بها.
يتكون مركز كل جُزيرة من خلايا بيتا التي تنتج الأنسولين ويحيط بها القشر المكون من خلايا صماوية تنتج الهرمونات الأخرى التي تشمل الغلوكاغون (خلايا ألفا) والسوماتوستاتين (خلايا دلتا) وعديد الببتيد البنكرياسي (خلايا PP).

لقد تم التعرف على حاسّة Sensor الغلوكوز في الوريد البابي الذي يعدّل إفراز الأنسولين عن طريق آليات عصبية، يظهر (الشكل 3) بعض خصائص إفراز الأنسولين الطبيعي.


الشكل 3: الفيزيولوجيا الطبيعية لإفراز الأنسولين.
A: يتم تشطر طليعة الأنسولين في خلية بيتا البنكرياسية لتحرير الأنسولين وكميات مكافئة المولية من الببتيد –C الخامل (الببتيد الرابط). يمكن استخدام قياس الببتيد –C لتقييم القدرة على إفراز الأنسولين داخلي المنشأ.
B: يحدث الطور الأول الحاد لإفراز الأنسولين استجابة لارتفاع غلوكوز الدم يليه الطور الثاني الثابت.
C: إن تراكيز أنسولين البلازما في الوريد البابي أعلى بكثير من تراكيزه في الدم الوريدي المحيطي.

يقوم الأنسولين بتخفيض غلوكوز الدم عن طريق تثبيط إنتاج الغلوكوز الكبدي وتحريض قبط الغلوكوز المحيطي في العضلات الهيكلية والدهن ويتواسط في ذلك ناقل الغلوكوز وهو GLUT4.
تقوم الخلايا الشحمية (والكبد) بتركيب Synthesise ثلاثي الغليسريد Triglyceride من الحموض الدهنية غير المؤسترة (NEFAs)ءnon esterified fatty acids والغليسرول.

يحرض الأنسولين تكون الشحم ويثبط تحلله Lipolysis وبالتالي فهو يمنع تقويض الشحم، وتحرض الكاتيكولامينات تحلل الشحميات المتواسط بليباز ثلاثي الغليسريد وتتحرر NEFAs التي يمكن أن تؤكسد في العديد من الأنسجة، وتؤدي أكسدتها الجزئية في الكبد إلى التزويد بالطاقة اللازمة لاستحداث السكر، كما تنتج أيضاً الأجسام الكيتونية Ketone Bodies (الأسيتو أسيتات الذي يمكن أن يُرْجع Reduced إلى 3- هيدروكسي بوتيرات أو ينزع منه الكربوكسيل Decarboxylate ليتحول إلى أسيتون) التي تتولد في متقدرات الخلية الكبدية.

إن الأجسام الكيتونية حموض عضوية يتم أكسدتها واستخدامها كوقود استقلابي عندما تنتج بكميات قليلة، لكن معدل استخدام هذه الأجسام الكيتونية من قبل النسج المحيطية محدود ولهذا يحدث فرط كيتون الدم Hyperketonaemia عندما يتجاوز معدل إنتاجها من الكبد عملية التخلص منها.

يتم تنظيم عملية تركيب الكيتون حسب الوارد من NEFAs الواصل إلى الكبد ولهذا تتعزز هذه العملية بعوز الأنسولين وتحرر الهرمونات المنظمة المضادة التي تحرض تحلل الشحميات.

الاضطرابات الاستقلابية في الداء السكري
METABOLIC DISTURBANCES IN DIABETES


يتطور فرط سكر الدم في الداء السكري بسبب عوز الأنسولين المطلق (النمط 1 من الداء السكري) أو النسبي (النمط 2 من الداء السكري) مما يؤدي إلى نقص التأثيرات الابتنائية وزيادة التأثيرات التقويضية.
كذلك تضعف أفعال الأنسولين في كلا نمطي الداء السكري 1 و 2 نتيجة لعدم حساسية النسج المستهدفة. وفي حين يكون هذا هو العيب الأساسي في النمط 2 من الداء السكري فإن فرط سكر الدم يمكن أن ينقص أيضاً إفراز الأنسولين بسبب تأثير الغلوكوز السمي على عمل الخلية بيتا. إن العمليات الفيزيولوجية المرضية في النمط 1 و 2 من الداء السكري موضحة في (الشكل 4).


الشكل 4 (اضغط على الشكل للتكبير): العمليات الفيزيولوجية المرضية في الداء السكري.
A: النمط 1 من الداء السكري.
B: النمط 2 من الداء السكري.

يربط (الشكل 5) النتائج الاستقلابية لفقد الأنسولين مع أعراض الداء السكري، فالبيلة السكرية تحدث عندما يتجاوز تركيز غلوكوز البلازما العتبة الكلوية (قدرة النبيبات Tubules الكلوية على إعادة امتصاص الغلوكوز من الرشاحة الكبية) وذلك عند مستوى 10 ملمول/ل تقريباً (180 مغ/دل). إن شدة الأعراض التناضحية الكلاسيكية من البوال والعطاش مرتبطة بدرجة البيلة السكرية.
إذا تطور فرط سكر الدم بشكل بطيء على مدى عدة شهور أو سنوات كما في النمط 2 من الداء السكري فإن العتبة الكلوية للغلوكوز ترتفع وتكون أعراض الداء السكري خفيفة في هذه الحالة، وهذا هو السبب الرئيسي للعدد الكبير من حالات النمط 2 من الداء السكري غير المكتشفة، ويكتشف العديد من هذه الحالات صدفة.


الشكل 5 (اضغط على الشكل للتكبير): الأساس الفيزيولوجي المرضي لأعراض وعلامات الداء السكري غير المعالج أو غير المضبوط.

الاستقصاءات


فحص البول
URINE TESTING


A. الغلوكوز Glucose:
إن اختبار البول بحثاً عن الغلوكوز هو الإجراء الاعتيادي للتحري عن الداء السكري، ويتم باستخدام الغميسة Dipstick النوعية والحساسة للغلوكوز. ويجب إن كان بالإمكان إجراء الاختبار على البول الذي تم إطراحه بعد 1-2 ساعة من الوجبة لأن ذلك سوف يكشف حالات أكثر من الداء السكري مقارنة مع فحص عينة البول المأخوذة على الريق. ويستلزم وجود البيلة السكرية دوماً إجراء تقييم كامل.

إن أكبر سيئة لاستخدام الغلوكوز البولي كوسيلة لتحري أو تشخيص الداء السكري هي الاختلافات الفردية في العتبة الكلوية. وبعيداً عن الداء السكري فإن أشيع سبب للبيلة السكرية هو انخفاض العتبة الكلوية للغلوكوز (انظر الشكل 6) وهذا شائع خلال الحمل وعند الشبان وإن انخفاض العتبة الكلوية للغلوكوز هو سبب أكثر تواتراً للبيلة السكرية من الداء السكري.


الشكل 6 (اضغط على الشكل للتكبير): اختبار تحمل الغلوكوز: منحنيات غلوكوز الدم بعد تناول 75 غ من الغلوكوز عن طريق الفم.
A: المنحنى الطبيعي.
B: منحنى طبيعي مع عتبة كلوية منخفضة مما يؤدي لحدوث البيلة السكرية الكلوية.
C: البيلة السكرية الهضمية (تلكؤ التخزين).
D: داء سكري متوسط الشدة.

إن البيلة السكرية الكلوية حالة سليمة لا علاقة لها بالداء السكري، ولهذا فإن تقييم تركيز غلوكوز الدم باستخدام طريقة مخبرية صحيحة وليس الطرق سريعة الإجراء أمر أساسي في تشخيص الداء السكري (انظر الجدول 3).
الجدول 3: تشخيص الداء السكري.
المريض الذي يشتكي من أعراض تقترح الداء السكري:
· افحص البول بحثاً عن الغلوكوز والكيتونات.
· قم بقياس غلوكوز الدم على الريق أو العشوائي، ويتم إثبات التشخيص بما يلي:
غلوكوز البلازما على الريق £ 7 ملمول/ل، (£ 126 مغ/دل).
غلوكوز البلازما العشوائي £ 11.1 ملمول/ل، (£ 200 مغ/دل).
استطبابات اختبار تحمل الغلوكوز الفموي:
· غلوكوز البلازمات على الريق 6.1-6.9 ملمول/ل. (110-124 مغ/دل).
· غلوكوز البلازما العشوائي 7-11 ملمول/ل. (126-198 مغ/دل).
ملاحظة: لا يستخدم HbA1c للتشخيص.

يحدث عند بعض الأشخاص ارتفاع سريع في غلوكوز الدم بعد الوجبة لكنه عابر، ويتجاوز التركيز العتبة الكلوية الطبيعية، وخلال هذه الفترة سوف يظهر الغلوكوز في البول، إن هذه الاستجابة لحِمل الغلوكوز الفموي سليمة وتوصف بمنحنى غلوكوز الدم الناجم عن (تلكؤ التخزين Lag Storage) رغم أن تعبير البيلة السكرية الهضمية Alimentary Glycosuria تعبير أفضل (انظر الشكل 6 C).

وهي قد تحدث عند الأشخاص الأسوياء أو بعد إجراء جراحة معدية حيث تنجم في هذه الحالة عن إفراغ المعدة السريع والامتصاص الأسرع للغلوكوز إلى الدوران، وقد لوحظت في بعض الأحيان عند مرضى فرط الدرقية أو التقرح الهضمي أو المرض الكبدي.

إن البيلة السكرية شائعة في الحمل الطبيعي (بسبب انخفاض العتبة الكلوية التالي لزيادة سرعة الرشح الكبي)، ويظهر اللاكتوز في البول في أواخر الحمل. ومع ذلك يجب عدم تجاهل وجود الأجسام المرجعة في بول المرأة الحامل أبداً ولابد في كل الحالات من قياس غلوكوز الدم لكشف السكري الحملي.

إن فرط سكر الدم في الحمل يترافق حتى لو كان خفيفاً مع زيادة المراضة ومعدل الوفيات حول الولادة لذلك من المهم كشف وعلاج هذه الحالات بفعالية.

B. الكيتونات Ketones:
يمكن كشف الأجسام الكيتونية عن طريق تفاعل النتروبروسايد Nitroprusside reaction الذي يعتبر نوعياً بشكل رئيسي للأسيتوأسيتات.

يجرى الاختبار بشكل ملائم باستخدام الغمائس Dipsticks أو الأقراص Tablets الخاصة بالكيتونات. قد توجد البيلة الكيتونية عند الأشخاص الأسوياء في حالات الصيام أو القيام بتمارين مجهدة لفترات طويلة أو الإقياء بشكل متكرر أو تناول قوت غني بالدهن وفقير بالسكريات. ولهذا السبب لا تعتبر البيلة الكيتونية واصمة للداء السكري لكن إذا ترافقت مع البيلة السكرية فإن تشخيص الداء ا لسكري يكون محتملاً بشدة. يمكن في حالة الحماض الكيتوني السكري التحري عن الكيتون في البلازما باستخدام الغمائس.

C. البروتين Protein:
إن الاختبارات باستخدام الغمائس بحثاً عن الألبومين هو الإجراء النظامي لكشف وجود مرض كلوي (أو خمج بولي) عند الأشخاص المصابين بالداء السكري. وهذا الإجراء سوف يكشف كميات الألبومين البولي الأكثر من 300 ملغ/ل.

ويمكن قياس الكميات الصغيرة من الألبومين البولي (البيلة الألبومينية الزهيدة Microalbuminuria) وهذه تعطي مؤشرات على خطورة تطور اعتلال الكلية السكري و/أو مرض الأوعية الكبيرة (انظر الجدول 36).