أمراض القلب والأوعية .. الجزء التانى

تصوير القلب الصدوي (الإيكو)
(ECHOCARDIOGRAPHY (ECHO
A. إيكو القلب ثنائي البعد Tow-dimensional echocardiography:
يُشابه إيكو القلب الأشكال الأخرى للتصوير بالأمواج فوق الصوتية حيث يسمح بإظهار بنى القلب كشريحة ثنائية البعد Slice. ويتم الحصول على الصور بوضع محول الأمواج فوق الصوتية Transducer على جدار الصدر ولذلك يعتبر إجراءاً غير غازياً.

يمكن مشاهدة تقلص البطينات في الزمن الحقيقي Real-Time وهي أسهل تقنية متوفرة لتقييم وظيفة البطينات (انظر الجدول 6). يمكن تصوير الصمامات بسهولة مع إظهار الشذوذ في بنيتها ووظيفتها، كما يمكن مشاهدة التنبتات في التهاب شغاف القلب. وتعتبر هذه التقنية قيمةً لتحري الكتل داخل القلب مثل الأورام أو الخثرات كما يمكن استخدامها في تحديد الشذوذ البنيوي المركب في أمراض القلب الخلقية.
الجدول 6: الاستطبابات العامة لإيكو القلب.
· تقييم وظيفة البطين الأيسر.
· تشخيص وتحديد شدة المرض الصمامي.
· الكشف عن التنبتات في التهاب الشغاف.
· الكشف عن آفات القلب البنيوية في الرجفان الأذيني.
· التحري عن وجود انصباب تاموري.
· الكشف عن آفات القلب البنيوية في حالة الصمات الجهازية.

B. إيكو القلب بالدوبلر Doppler echocardiography:
تعتمد هذه التقنية على حقيقة أو موجات الصوت المنعكسة من الأجسام المتحركة كخلايا الدم الحمراء داخل القلب تخضع لتغير في التردد Frequency. يمكن تحري سرعة واتجاه حركة الخلايا الحمراء (وبالتالي الدم) في أجواف القلب والأوعية الكبيرة. كلما كان تغير التردد أكبر، كانت حركة الدم أسرع. المعلومات المستقاة يمكن إظهارها كخريطة تمثل سرعة الدم مقابل الزمن بالنسبة لنقطة معينة في القلب (انظر الشكل 12) أو كمخطط ملون في صورة الإيكو ثنائي البعد بالزمن الحقيقي Real Time (انظر الشكل 13).


الشكل 12: إيكو قلب بالدوبلر في التضيق الأبهري.
A. يتم تصوير الصمام الأبهري عبر منظر (ثنائي الجوف) حيث تمر حزمة الدوبلر مباشرة خلال مخرج البطين الأيسر والأبهر نحو الجريان المضطرب خلف الصمام المتضيق.
B. يتم تسجيل سرعة خلايا الدم لتحديد السرعة القصوى وبالتالي مدروج الضغط عبر الصمام. إن النسبة بين السرعة قبل الصمام (مخرج البطين الأيسر) وبعده (السرعة القصوى) تشير إلى مدى تسارع الدم وبالتالي إلى شدة التضيق. وكمثال فإن ارتفاع النسبة أكثر من 4: 1 يدل على تضيق شديد.



الشكل 13: توضيح البنى القلبية الأساسية باستخدام الإيكو عبر منظر (رباعي الأجواف)
A. نهاية الانبساط.
B. المعالم الأساسية.
C. الانقباض: تم استخدام الدوبلر الملون لتوضيح القلس التاجي والذي يظهر بشكل قذفة مضطربة بشكل اللهب نحو الأذينة اليسرى.

يعتبر إيكو القلب بالدوبلر قيماً في تحري الاتجاهات غير الطبيعية لجريان الدم كما في القلس التاجي أو الأبهري وفي تقييم مدروج الضغط كالمدروج خلال صمام أبهري متضيق (انظر الشكل 12).

تكون السرعة الطبيعية بحدود 1م/ ثا، وتزداد سرعة الجريان في حال وجود تضيق. كمثال: يمكن أن تصل السرعة الأبهرية القصوى إلى 5 م/ثا في حالة التضيق الأبهري الشديد. يمكن تقييم مدروج الضغط خلال صمام أو آفة عن طريق معادلة برينولي Bernoulli:
مدروج الضغط (مم ز) = 4 × (السرعة القصوى م/ثا)2

تتضمن تقنيات الإيكو الحديثة تصويراً بالأمواج فوق الصوتية داخل الأوعية والذي يمكن استخدامه في تحديد شذوذات جدار الأوعية وتوجيه العلاج التداخلي Interventional للأوعية الإكليلية. بالإضافة إلى ذلك هناك تصوير العضلة القلبية بالدوبلر Doppler Myocardial Imaging والذي يمكن استخدامه في تحديد الوظيفة الانقباضية والانبساطية للقلب.

C. تصوير القلب الصدوي عبر المري Transoesophageal echocardiography:
تعتمد هذه التقنية على تمرير مجس Probe الأمواج فوق الصوتية (والذي يكون بشكل المنظار الداخلي) داخل المري حيث يوضع مباشرةً خلف الأذينة اليسرى، يؤدي ذلك لإظهار صورة واضحة جداً فيمكن على سبيل المثال رؤية تنبتات صغيرة جداً في التهاب الشغاف يصعب كشفها بالإيكو العادي.

إن الصور عالية الجودة التي يمكن الحصول عليها بهذه التقنية تجعلها قيمةً خاصةً من أجل استقصاء المرضى الذين لديهم سوء في وظيفة الصمام الصنعي (خاصةً التاجي)، بالإضافة لمرضى التشوهات الخلقية (مثل عيب الحاجز الأذيني)، ومرضى الصمات الجهازية الذين قد يكون لديهم آفة قلبية لم يمكن تحديدها بالإيكو عبر جدار الصدر.

D. التصوير المقطعي المحوسب CT Computed tomographic:
يُفيد في تصوير أجواف القلب والأوعية الكبيرة بالإضافة إلى التامور والأعضاء المحيطية. وكممارسة يُعتبر هذا الإجراء الأكثر إفادةً في تصوير الأبهر في حال الشك بتسلخ الأبهر (انظر الشكل 84 لاحقاً).

E. التصوير بالرنين المغناطيسي MRI Magnetic resonance:
يحتاج التصوير بالرنين المغناطيسي إلى أشعة غير مؤينة حيث يستخدم لإجراء شرائح Slices متعددة للأجواف والأوعية الكبيرة للقلب. يُفيد المرنان في تصوير الأبهر بالإضافة إلى تطبيقات أخرى متزايدة. (انظر الشكل 83 لاحقاً).

القثطرة القلبية
CARDIAC CATHETERISATION
تعتمد هذه التقنية على إدخال قثطار مصمم بشكل خاص ضمن وريد أو شريان باتجاه القلب وذلك بالاستعانة بالتنظير الشعاعي. وهي تفيد في قياس الضغوط داخل القلب وأخذ عينات من الأجواف القلبية بالإضافة إلى الحصول على تصوير الأوعية بحقن مادة ظليلة في المنطقة المراد تصويرها.

تستخدم قثطرة القلب الأيسر بشكل رئيسي لتقييم داء الشرايين الإكليلية بالإضافة إلى تقييم آفات الصمام التاجي والأبهري والأبهر. ويستخدم تصوير البطين الأيسر لتحديد حجم ووظيفة البطين الأيسر، أما تصوير الشرايين الإكليلية فيستخدم للتحري عن التضيقات (انظر الشكل 14) بالإضافة إلى توجيه إجراءات إعادة التوعية مثل التوسيع بالبالون أو وضع شبكة Stenting. يتم الإجراء عادةً بقثطرة الشريان الفخذي أو العضدي أو الكعبري، وهي تجرى عادةً بأمان حيث أن الاختلاطات الخطيرة تحدث في أقل من حالة من كل 1000 حالة.


الشكل 14: الشرايين الإكليلية: الأمامي النازل الأيسر والمنعكس مع تضيق الشريان الأمامي النازل الأيسر.
A. تصوير للشرايين الإكليلية.
B. مخطط للأوعية وفروعها.

تستخدم قثطرة القلب الأيمن لتقييم ضغط الشريان الرئوي بالإضافة لتحري التحويلات Shunts داخل القلب وذلك بقياس إشباع الأكسجين في الأجواف المختلفة. كمثال: إن ارتفاع إشباع الأكسجين من 65% في الأذينة اليمنى إلى 80% في الشريان الرئوي يدل على تحويلة كبيرة من اليسار لليمين والتي قد تعود لعيب حاجزي بطيني VSD.

يمكن قياس نتاج القلب أيضاً عن طريق تقنية تمديد الصباغ Dye Dilution أو التمديد الحراري thermodilution. يمكن قياس ضغط الأذينة اليسرى مباشرة بثقب الحاجز بين الأذينتين من الأذينة اليمنى بواسطة قثطار خاص. ولكن للحصول على تقدير مُرضي لضغط الأذينة اليسرى فيجب تسفين Wedging قثطار بفتحة نهائية أو بالون في أحد فروع الشريان الرئوي.

يُستخدم قثطار بالون سوان-غانز Swan-Ganz لمراقبة الضغط الإسفيني الرئوي كموجه على ضغط امتلاء البطين الأيسر في المرضى الحرجين.

التصوير بالنظائر المشعة
RADIONUCLIDE IMAGING
إن توفر نظائر مشعة باعثة لأشعة غاما مع عمر نصفي قصير وفّر إمكانية استخدام النظائر المشعة في دراسة الوظيفة القلبية بشكلٍ غير غازٍ. يتم كشف أشعة غاما بواسطة كاميرا ثنائية البعد أو مقطعية وبالتالي تكوين صور للقلب. تستخدم تقنيتين من أجل ذلك.

A. تصوير مجمع الدم لتقييم الوظيفة البطينية:
Blood pool imaging to assess ventricular function:
يتم حقن النظير المشع وريدياً حيث يختلط مع الدم الجاري، وتقوم كاميرا غاما بكشف كمية الدم المشع في القلب خلال الأطوار المختلفة للدورة القلبية بالإضافة لتوضيح حجم وشكل الأجواف القلبية. وعند ربط كاميرا غاما مع تخطيط القلب الكهربائي يصبح من الممكن جمع المعلومات خلال عدة دورات قلبية، بحيث يمكن حساب الجزء القذفي للبطين الأيسر (والأيمن) (وهو الجزء من الدم الذي يتم قذفه في كل ضربة). وتختلف القيم الطبيعية للجزء القذفي للبطين الأيسر من مركز لمركز ولكنها عادةً أكبر من 50-65 %.

B. تصوير تروية العضلة القلبية Myocardial perfusion imaging:
تعتمد هذه التقنية على الحصول على تفريسة ومضانية للعضلة القلبية أثناء الراحة وأثناء الجهد وذلك بعد إعطاء أحد النظائر المشعة وريدياً مثل ثاليوم 201 أو تترافوسمين (انظر الشكل 63 لاحقاً). يمكن الحصول على معلومات كمية أكثر تكلفاً عن طريق التصوير المقطعي بقذف البوزيترون PET ولكنه غير متوفر إلا في بعض المراكز.

الإجراءات العلاجية
THERAPEUTIC PROCEDURES


انظر (الشكل 15).


الشكل 15 (اضغط على الشكل للتكبير): الإجراءات العلاجية القلبية:
Ao = الأبهري.
RA = الأذينة اليمنى.
LA = الأذينة اليسرى.
SVC = الوريد الأجوف العلوي.
IVC = الوريد الأجوف السفلي.
LV = البطين الأيسر.
RV = البطين الأيمن.
PDA = القناة الشريانية السالكة.

يمكن تمرير القثاطر تحت المراقبة الشعاعية من خلال الشريان الفخذي أو العضدي باتجاه القلب وبالتالي يمكن إجراء توسيع بالبالون أو وضع شبكة Stenting أو الاثنين معاً للشرايين الإكليلية المؤوفة كما يمكن توسيع الصمامات المتضيقة أحياناً (خاصةً الصمام التاجي) بنفس الطريقة.

وأيضاً يمكن علاج تضيق برزخ الأبهر بتوسيع التضيق الأبهري بواسطة بالون كبير. يمكن علاج المرضى ذوي الآفات القلبية الخلقية مثل العيب الحاجزي الأذيني ASD والقناة الشريانية السالكة PDA وذلك عن طريق إغلاقها بواسطة أجهزة يتم إيصالها للقلب عبر القثطار.

يتم زرع نواظم الخطا لتصحيح بطء القلب أو الحصار. كما يملك نازع الرجفان الآلي المزروع نفس إمكانيات ناظم الخطا بالإضافة إلى قدرته على إعطاء صدمة داخلية لنزع رجفان القلب في حال حدوث نظم خطير مثل الرجفان البطيني.

يمكن علاج اضطرابات النظم المعاودة بالاجتثاث الشعاعي Rediofrequency Ablation عبر القثطار، حيث يتم وضع قثطار بقرب المنطقة ذات الشذوذ في النقل الكهربائي وبالتالي إعطاء دفعة Impulse لاجتثاث النقل في هذه المنطقة من القلب.

التظاهرات الكبرى للأمراض القلبية الوعائية
MAJOR MANIFESTATIONS OF CARDIOVASCULAR DISEASE


ـ مقدمة:
تقع أعراض المرض القلبي الوعائي ضمن مجالٍ ضيقٍ نسبياً، ولذلك يعتمد التشخيص التفريقي عادةً على التحليل المتمهل للعوامل المفاقمة للأعراض، والفوارق الدقيقة في الأعراض الموصوفة من قبل المريض، بالإضافة إلى الموجودات السريرية والاستقصاءات المناسبة.


الألم الصدري ..

مميزات الألم القلبي الإقفاري
CHARACTERISTICS OF ISCHAEMIC CARDIAC PAIN
ـ الألم الصدري:
وهو عرضٌ شائعٌ للمرض القلبي، ولكنه أيضاً يمكن أن يكون تظاهراً ناجماً عن القلق أو مرض في الرئتين أو الجهاز الهضمي أو العضلي الهيكلي.

ـ مميزات الألم القلبي الإقفاري:
يمكن الاعتماد على عدد من المميزات النوعية للمساعدة في تمييز الألم القلبي عن الألم الناجم من أسباب أخرى (انظر الشكل 16).


الشكل 16: الألم القلبي الإقفاري النوعي.
تستخدم إشارات إيمائية باليد مميزة لوصف الألم القلبي.
الانتشار النموذجي للألم موضح بالشكل.

وقد يكون التشخيص صعباً لذلك فمن المساعد أحياناً تصنيف الألم إلى ألم قلبي إقفاري أكيد أو محتمل أو ممكن وذلك اعتماداً على الأدلة الموجودة (انظر الشكل 17).


الشكل 17 (اضغط على الشكل للتكبير): تحديد الألم القلبي الإقفاري، توازن الأدلة.

1. موقع منشأ الألم Site of Origin of Pain:
يتوضع الألم القلبي بشكل نوعي في مركز الصدر وذلك تبعاً لأصل تعصيب القلب والمنصف.

2. الانتشار Radiation:
قد ينتشر الألم القلبي الإقفاري، -خاصة إذا كان شديداً- نحو العنق والفك والأطراف العلوية وحتى السفلية. أحياناً قد يشعر المريض بالألم القلبي فقط في أماكن الانتشار أو في الظهر. وإن الألم المتوضع فوق مقدم وأيسر الصدر وينتشر وحشياً قد يكون ناجماً عن عدة أسباب منها الآفات الرئوية أو الجنبية والإصابات العضلية الهيكلية والقلق.

3. صفات الألم Character of the Pain:
يكون الألم القلبي أصماً Dull أو قابضاً Constricting أو خانقاً Choking أو كثقل Heavy، ويتم وصفه عادةً بأنه عاصر Squeezing أو ساحق Crushing أو حارق Burning أو موجع Aching، ولا يتم وصفه بأنه حاد Sharp أو طاعن Stabbing أو واخز Pricking أو مثل السكين Knife – Like.

قد يصف المريض إحساسه كضيق نفس أو قد يشكو من عدم الراحة أكثر من الألم. يستخدم المريض بشكل نوعي إشارات إيمائية بأيديهم (مثل يد مفتوحة أو قبضة محكمة) عندما يصفون الألم الإقفاري (انظر الشكل 16).

4. محرضات الألم Provocation:
يحدث الألم الخناقي أثناء (وليس بعد) الجهد ويزول بسرعة (في أقل من خمس دقائق) بالراحة. وقد يحدث أيضاً أو يُحرض عاطفياً كما أنه يميل للظهور بسهولة أثناء الجهد بعد وجبةٍ ثقيلةٍ أو ريحٍ باردةٍ. قد يُحرض الألم بشكل مماثل في الخناق غير المستقر أو المتزايد ولكن بجهد أقل أو حتى على الراحة.

إن زيادة العود الوريدي أو الحمل القبلي التي تحدث عند الاستلقاء قد تكون كافية لتحريض الألم عند المرضى المعرضين (خناق الاستلقاء Decubitus Angina). قد يُسبق ألم الاحتشاء القلبي بفترة من خناقٍ مستقرٍ أو غير مستقرٍ، ولكنه قد يحدث دون سابق إنذار.

بالمقابل فإن الألم الجنبي أو التاموري يوصف كإحساسٍ حادٍ Sharp أو آسرٍ Catching يُحرض بالتنفس أو السعال أو الحركة. بينما يكون الألم المصاحب لحركةٍ معينةٍ (الانحناء، التمدد، الدوران) ناجماً عن سببٍ عضلي هيكلي.

5. نمط البدء Pattern of Onset:
يستغرق ألم الاحتشاء القلبي نوعياً عدة دقائق أو أطول ليتطور، وذلك بشكل مماثل للخناق الذي يزداد تدريجياً تبعاً لشدة الجهد المبذول.

أما الألم الذي يحدث بعد الجهد (أكثر من أثناءه) فيعود غالباً لسبب عضلي هيكلي أو نفسي.

بالنسبة للألم الناجم عن تسلخ الأبهر أو الصمة الرئوية الكتلية أو الريح الصدرية فهو عادةً مفاجئ بشدة أو فوري البدء.

6. الأعراض المرافقة Associated Features:
يترافق ألم الاحتشاء القلبي أو تسلخ الأبهر أو الصمة الرئوية الكتلية عادةً مع اضطرابات ذاتية Autonomic مثل التعرق والغثيان والإقياء.

تشكل الزلة التنفسية عادةً العرض البارز وأحياناً المسيطر في احتشاء القلب أو الخناق وتعود للاحتقان الرئوي الناجم عن سوء وظيفة البطين الأيسر الإقفارية العابرة. تترافق الزلة أيضاً مع الأسباب التنفسية للألم الصدري وقد تترافق مع سعال أو وزيز أو أعراض تنفسية أخرى.

قد يكون وجود أعراض هضمية كلاسيكية (قلس مريئي، التهاب مري، قرحة هضمية، مرض صفراوي) دليلاً على المنشأ غير القلبي لألم الصدر، ولكن عسر الهضم المرتبط بالجهد يكون ناجم عن مرضٍ قلبيٍ عادة.