أمراض القلب والأوعية ..الجزء الرابع

الناقل : فراولة الزملكاوية | الكاتب الأصلى : مـ الروح ـلاك | المصدر : forum.te3p.com

ارتفاع التوتر الشرياني
HYPERTENSION


A. التعريف Definition:
التوتر الشرياني المرتفع هو انحراف كمي أكثر مما هو انحراف نوعي عن الحالة الطبيعية وهو سمة تقابل مرض نوعي، وبذلك فإن أي تعريف لارتفاع التوتر الشرياني يبقى اعتباطياً.

يرتفع التوتر الشرياني الجهازي مع التقدم بالعمر، هذا وإن نسبة حدوث الأمراض القلبية الوعائية (ولا سيما السكتة والداء الإكليلي) مرتبطة بشكل وثيق بمتوسط التوتر الشرياني في كل الأعمار حتى ولو كانت قراءات الضغط ضمن ما يدعى بالمجال الطبيعي. ولحد أبعد من ذلك فإن سلسلة من التجارب العشوائية المضبوطة أظهرت أنه يمكن للعلاج الخافض للضغط أن ينقص نسبة السكتة ولحدٍ أقل من ذلك نسبة الداء الإكليلي (انظر EBM Panel).

EBM

ارتفاع التوتر الشرياني- فائدة العلاج بخافضات التوتر الشرياني:

أظهرت المراجعة المنهجية للعديد من التجارب العشوائية المضبوطة أن العلاج الخافض للتوتر الشرياني ينقص نسبة المراضة والمواتة القلبية الوعائية. وتكون الفائدة بحدها الأعظمي عند المرضى ذوي الخطورة القلبية الوعائية العظمى. أظهر التحليل لـ17 تجربة عشوائية مضبوطة أن المدرات أو حاصرات بيتا أنقصت خطورة الإصابة بالداء الإكليلي بنسبة 16% والنشبة بنسبة 38% والوفيات القلبية الوعائية بنسبة 21% ونسبة المواتة من كل الأسباب بقيمة 13%. أظهرت المراجعات المنهجية الأخرى أن تأثيرات مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين وضادات الكالسيوم مشابهة لتأثيرات المدرات وحاصرات بيتا.

المخاطر القلبية الوعائية المترافقة مع قيمة مفترضة من الضغط تعتمد على تعاضد عوامل الخطر الموجودة عند كل شخص على حدة، تشمل عوامل الخطر هذه كلاً من السن والجنس والوزن والفعالية الفيزيائية والتدخين والسوابق العائلية وتركيز كوليسترول الدم والداء السكري والداء الوعائي الموجود مسبقاً. ولذلك يعتمد التدبير الفعال لارتفاع الضغط على مقاربة شاملة تعتمد على تحديد أولئك الذين لديهم الخطورة القلبية الوعائية الأعلى واتخاذ تداخلات متعددة العوامل والتي لا تهدف فقط لخفض الضغط بل لتعديل كل عوامل الخطورة القلبية الوعائية القابلة لذلك.

وعلى ضوء هذه الملاحظات نجد أن التعريف المفيد والعملي لارتفاع التوتر الشرياني هو أنه مستوى التوتر الشرياني الذي عنده تتوازن فوائد العلاج مع تكاليفه ومخاطره.

B. أذية الأعضاء الهدف Target organ damage:
تشمل التأثيرات العكسية الناجمة عن ارتفاع التوتر الشرياني بشكل أساسي الأوعية الدموية والجملة العصبية المركزية والشبكية والقلب والكليتين، والتي يمكن غالباً كشفها بوسائط سريرية بسيطة.

1. الأوعية الدموية Blood vessels:
بالنسبة للشرايين الكبيرة (يزيد قطر الواحد منها عن 1 ملم) نلاحظ تثخن الصفيحة الداخلية المرنة وفرط ضخامة العضلات الملساء وتوضع النسيج الليفي. تتوسع الأوعية وتغدو متعرجة وتصبح جدرانها أقل مطاوعة.

أما الشرايين الأصغر (يقل قطر الواحد منها عن 1 ملم) فإنها تصاب بالتصلب الشريني الهياليني على جدرانها وتتضيق لمعاتها وقد تتطور فيها أمهات الدم. يتطور تعصد منتشر قد يؤدي إلى داء إكليلي و/أو وعائي دماغي ولا سيما في حال وجود عوامل خطورة أخرى مثل التدخين أو الداء السكري أو فرط شحوم الدم.

إن تلك التبدلات التشريحية التي تصيب السرير الوعائي غالباً ما تؤدي لديمومة ومفاقمة ارتفاع التوتر الشرياني عبر زيادة المقاومة الوعائية المحيطية وتدني الفعالية الوظيفية الكلوية.

كذلك فإن ارتفاع التوتر الشرياني متورط أيضاً في إمراضية أم دم الأبهر والتسلخ الأبهري.

2. الجملة العصبية المركزية Central nervous system:
إن السكتة اختلاط شائع لارتفاع التوتر الشرياني، وهي قد تنجم عن النزف أو الاحتشاء الدماغيين. إن التعصد السباتي ونوب الإقفار الدماغي العابر أشيع عند المرضى المصابين بارتفاع التوتر الشرياني. كذلك يترافق النزف تحت العنكبوتية أيضاً مع ارتفاع التوتر الشرياني.

اعتلال الدماغ بارتفاع التوتر الشرياني حالة نادرة تتميز بارتفاع الضغط والأعراض العصبية بما فيها الاضطرابات العابرة في الكلام أو الرؤية والمذل وعدم التوجه والنوب (fits) وفقد الوعي. وذمة الحليمة شائعة. في غالب الأحيان يظهر تصوير الدماغ المقطعي وجودَ النزف في وحول النوى القاعدية، على كل حال يكون العجز العصبي عكوساً فيما لو ضبط ارتفاع التوتر الشرياني بشكل مناسب.

3. الشبكية Retina:
يظهر قعر العين مراحل من التبدلات المرتبطة بشدة ارتفاع التوتر الشرياني، ولذلك يمكن لتنظير قعر العين أن يقدم دليلاً على الأذية الشرينية التي قد تكون حدثت في موضع آخر (انظر الجدول 17).
الجدول 17: اعتلال الشبكية بارتفاع التوتر الشرياني.
· الدرجة الأولى:
تثخن وتعرج شريني وزيادة الانعكاسية Reflectiveness (سلك الفضة).
· الدرجة الثانية:
الدرجة الأولى مع تقبض وريدي عند التقاطعات الشريانية (التثلم الشرياني الوريدي).
· الدرجة الثالثة:
الدرجة الثانية مع دلائل على إقفار الشبكية (نزوف بقعية أو بشكل اللهب ونتحات الصوف-قطن).
· الدرجة الرابعة:
الدرجة الثالثة مع وذمة الحليمة.

تترافق نتحات (القطن، الصوف) مع إقفار الشبكية أو احتشائها وهي تتلاشى خلال بضعة أسابيع (انظر الشكل A27). إن النتحات الصلبة (ترسبات شحمية صغيرة وبيضاء وكثيفة) وأمهات الدم المجهرية (النزوف النقطية) مميزة أكثر لاعتلال الشبكية السكري.

يترافق ارتفاع التوتر الشرياني أيضاً مع خثار الوريد الشبكي المركزي (انظر الشكل 27B).


الشكل 27: التبدلات الشبكية الناجمة عن ارتفاع التوتر الشرياني.
A. اعتلال شبكية بارتفاع التوتر الشرياني درجة رابعة يُظهر تورم القرص البصري والنزوف الشبكية والعديد من بقع الصوف والقطن (احتشاءات).
B. خثار الوريد الشبكي المركزي يظهر تورم القرص البصري ونزوف منتشرة في قعر العين يترافق بشكل شائع مع ارتفاع التوتر الشرياني الجهازي.
4. القلب Heart:
تنجم نسبة المراضة والمواتة القلبية المرتفعة المترافقة مع ارتفاع التوتر الشرياني بشكل كبير عن ارتفاع نسبة الداء الإكليلي عند هؤلاء المرضى.

يُلقي التوتر الشرياني المرتفع حملاً ضغطياً على القلب وقد يؤدي لفرط ضخامة البطين الأيسر مع زيادة قوة ضربة القمة وظهور الصوت الرابع. إن وجود علامات تخطيطية أو دلائل بتصوير القلب بالصدى على الضخامة البطينية اليسرى، إن وجودها مؤشر عالي الثقة التنبؤية على حدوث اختلاطات قلبية وعائية ولذلك يعد هذان الاختباران قيمين جداً في تقييم الخطورة بشكل خاص.

إن الرجفان الأذيني شائع وهو قد ينجم عن سوء الوظيفة الانبساطية الناجم بدوره عن فرط ضخامة البطين الأيسر أو عن تأثيرات الداء الإكليلي.

يمكن لارتفاع التوتر الشرياني الشديد أن يسبب قصور بطين أيسر بغياب الداء الإكليلي وخصوصاً في حال اضطراب الوظيفة الكلوية الذي يؤدي لضعف إطراح الصوديوم.

5. الكليتين Kedneys:
قد يسبب ارتفاع التوتر الشرياني المديدُ بيلة بروتينية وقصور كلوي مترقي بآلية تأذي السرير الوعائي الكلوي.

6. مرحلة ارتفاع التوتر الشرياني المتسارع أو الخبيث:
"Malignant" or "Accelerated" phase hypertension:
قد تحدث هذه الحالة النادرة عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني مهما كان سببه، وهي تتميز بأذية وعائية مجهرية متسارعة مع تنخر في جدران الشرايين الصغيرة والشرينات (تنخر ليفيني) وخثار داخل وعائي.

يرتكز التشخيص على وجود ارتفاع توتر شرياني مترافق مع أذية أعضاء انتهائية مترقية بسرعة مثل اعتلال شبكية درجة ثالثة أو رابعة و/أو اضطراب الوظيفة الكلوية (ولاسيما البيلة البروتينية) و/أو اعتلال الدماغ بفرط التوتر (انظر سابقاً). قد يصاب المريض بقصور البطين الأيسر الذي إن لم يعالج سيؤدي للموت خلال أشهر.

C. الأسباب Etiology:
لا يكشف سبب مستبطن نوعي لارتفاع الضغط في أكثر من 95% من الحالات، وعندها يقال بأن المريض مصاب بارتفاع التوتر الشرياني الأساسي.

إن الآلية الإمراضية لارتفاع التوتر الشرياني الأساسي غير مفهومة بشكل واضح. ولقد افترض باحثون مختلفون أنه يمكن للكلية وأوعية المقاومة المحيطية والجهاز العصبي الودي أن تكون البؤرة المحدثة للاضطراب الأولي. وفي الحقيقة فإن المشكلة قد تكون متعددة العوامل.

إن ارتفاع التوتر الشرياني أكثر شيوعاً عند بعض المجموعات العرقية ولاسيما الأمريكيين السود واليابانيين، وإن حوالي 40-60% من الحالات يمكن تفسيرها اعتماداً على عوامل جينية. توجد عوامل محيطة مهمة تتضمن الوارد الغني بالملح وتناول الكحول بإفراط والبدانة وقلة التمارين وضعف النمو داخل الرحم. يوجد عدد قليل جداً من الأدلة على أنه يمكن للشدة النفسية أن تسبب ارتفاع التوتر الشرياني.

عند حوالي 5% من الحالات غير المنتخبة نجد أن ارتفاع التوتر الشرياني يكون ناجماً عن مرض أو اضطراب نوعي يؤدي لاحتباس الصوديوم و/أو للتقبض الوعائي المحيطي (ارتفاع التوتر الشرياني الثانوي، انظر الجدول 18).
الجدول 18: أسباب ارتفاع التوتر الشرياني الثانوي.
الكحول.
الحمل (ما قبل الإرجاج).
الأمراض الكلوية:
· الداء الوعائي الكلوي.
· الداء الكلوي البارانشيمي، وخصوصاً التهاب الكبب والكلية.
· داء الكلية عديدة الكيسات.
أمراض الغدد الصم:
· ورم القواتم.
· متلازمة كوشينغ.
· فرط نشاط جارات الدرق.
· ضخامة النهايات.
· فرط التنسج الكظري الخلقي الناجم عن عوز 11-b- هيدروكسيلاز أو 17-هيدروكسيلاز.
· عوز 11-b- هيدروكسي ستيروئيد دي هيدروجيناز.
· متلازمة كون (الألدوستيرونية الأولية).
· قصور الدرق الأولي.
· الانسمام الدرقي.
· متلازمة ليدل.
الأدوية:
· حبوب منع الحمل الحاوية على الأوستروجينات، الستيروئيدات البانية، الستيروئيدات القشرية، مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، مقلدات الودي، كاربينوكسولون.
تضيق برزخ الأبهر.

D. مقاربة ارتفاع التوتر الشرياني المشخص حديثاً:
Approach to newly diagnosed hypertension:
أحياناً يسبب ارتفاع التوتر الشرياني الصداع، ولكن بافتراض عدم وجود اختلاطات فإن معظم المرضى يبقون لاعرضيين، ولذلك يشخص هذا المرض عادة خلال الفحص الروتيني أو عند ظهور الاختلاطات. ينصح بقياس التوتر الشرياني بفواصل 5 سنوات عند البالغين.

تشمل الأهداف التي يجب تحقيقها خلال التقييم الأولي للمريض الذي لديه قراءات عالية للتوتر الشرياني ما يلي:
ـ الحصول على قياسات دقيقة ومثالية للتوتر الشرياني.
ـ تحديد أية عوامل مساهمة أو أسباب مستبطنة لهذه المشكلة (ارتفاع ضغط ثانوي).
ـ تقييم بقية عوامل الخطورة وتحديد شدة الخطورة القلبية الوعائية.
ـ كشف أية اختلاطات (أذية الأعضاء الهدف) موجودة مسبقاً.
ـ تحديد الأمراض الأخرى المرافقة التي قد تؤثر على اختيار العلاج الخافض للضغط.

هذا ويمكن تحقيق هذه الغايات عادة بأخذ قصة مرضية دقيقة وبإجراء فحص سريري متقن وبالاستعانة ببعض الاستقصاءات البسيطة.

E. قياس التوتر الشرياني Measurement of blood pressure:
إن القرار بالمباشرة بإعطاء الأدوية الخافضة للضغط بشكل فعال يعني استمرار المريض عليها مدى الحياة ولذلك من الضروري جداً أن تكون قراءات التوتر الشرياني التي سيرتكز عليها هذا القرار دقيقة قدر الإمكان.

يجب أن تكون القياسات لأقرب 2 ملمز، ويكون المريض جالساً وطرفه العلوي مدعوم، ويجب إعادة القياس بعد 5 دقائق من الراحة في حال كانت القراءة الأولى مرتفعة (انظر الجدول 19).
الجدول 19: قياس التوتر الشرياني.
· استخدم جهازاً صالحاً ومعايراً بشكل جيد.
· قِسْ التوتر الشرياني روتينياً بوضعية الجلوس، وقِسه أيضاً بوضعية الوقوف عند المسنين والسكريين.
· أزِلْ الثياب المحكمة الشد على الذراع.
· ادعم الذراع بحيث يكون على مستوى القلب.
· استخدم كماً بقياس مناسب (يجب أن يحيط الكيس الهوائي بأكثر من ثلثي محيط الذراع).
· نفس الكم ببطء خلال القياس (بحيث ينخفض عمود الزئبق 2 ملمز في الثانية).
· اقرأ التوتر الشرياني إلى أقرب 2 ملمز.
· اعتمد على الطور الخامس لكوروتكوف لقياس الضغط الانبساطي و(اختفاء الأصوات).
· قس التوتر الشرياني مرتين في كل زيارة.

كذلك يجب قياس الضغط بوضعية الوقوف عند المسنين والسكريين وأولئك الذين قد يعانون من انخفاض التوتر الشرياني الانتصابي. يجب لكي نتجنب القراءات المرتفعة الزائفة عند البدينين أن نزود كم ميزان الضغط بكيس هواء يطوق على الأقل ثلثي محيط الذارع. يجب تسجيل الضغط الانبساطي عند الطور الخامس من أطوار كوروتكوف (طور اختفاء الأصوات) وليس عند الطور الرابع (طور تخامد الأصوات).
قياس التوتر الشرياني الجوال والمنزلي Home and ambulatory blood pressure recordings:
يمكن للجهد والقلق وعدم الراحة وعدم التأقلم مع الوسط المحيط، يمكن لأي عامل من هذه العوامل أن يسبب ارتفاعاً عابراً في التوتر الشرياني. يمكن لقياس الضغط ولاسيما الذي يتم بيد الطبيب أن يسبب تموج غير نموذجي في التوتر الشرياني سمي اصطلاحاً بـ(ارتفاع الضغط الناجم عن الرداء الأبيض)، ولقد لوحظ أن 20% من المرضى الذين ظهر لديهم ارتفاع توتر شرياني في العيادات قد يكونون ذوي ضغوطٍ طبيعية عندما تقاس بأجهزتهم الأوتوماتيكية الخاصة في المنزل. هذا وإن خطر المرض القلبي الوعائي عند هؤلاء الأشخاص أقل من ذلك المشاهد عند المصابين بارتفاع الضغط الثابت ولكنها أكثر من نظيرتها عند الأشخاص طبيعيي الضغط.

هذا وإن القياسات المتكررة الأوتوماتيكية الجوالة للتوتر الشرياني المجتباة على مدى 24 ساعة أو أكثر تؤمن قراءات أفضل من تلك المجتباة من قياسات محدودة تجرى في العيادة. وبالفعل فإن قياسات الضغط الجوالة ترتبط مع دلائل على وجود أذيات الأعضاء الهدف بشكل أكثر موثوقية وقوة من ارتباطها بالقياسات الطارئة.

على كل حال فإن عتبة العلاج والأهداف يجب أن تُعدل انخفاضاً لأن القراءات الجوالة للتوتر الشرياني أخفض (بحوالي 12/ 7 ملمز) من نظيراتها المجراة في العيادة، يجب الاعتماد على وسطي قراءات الضغط الجوالة خلال أوقات النهار (وليس خلال 24 ساعة أو خلال الليل) لترشيد قرارات التدبير.

يمكن أيضاً للمرضى أن يقيسوا ضغوطهم الشريانية في المنزل باستخدام أجهزة نصف أوتوماتيكية مختلفة النوعية، إلى الآن لم تحدد القيمة الفعلية لمثل هذه القياسات ولكن يجب أن تخضع لنفس الاعتبارات الخاصة بالطرق الأخرى.

قد يكون قياس التوتر الشرياني الجوال أو المنزلي مفيداً بشكل خاص عند المرضى الذين لديهم تذبذب غير اعتيادي في الضغط وعند المصابين بارتفاع توتر شرياني معند وأولئك الذين قد يعانون من انخفاض توتر شرياني عرضي وأولئك الذين نتوقع إصابتهم بارتفاع التوتر الشرياني المحرض بالرداء الأبيض.

F. التقييم السريري والاستقصاءات Clinical assessment and investigations:
1. القصة المرضية History:
يجب تسجيل السوابق العائلية ونمط الحياة (التمارين، الحمية، التدخين) وبقية عوامل الخطورة. إن القصة الدقيقة ستحدد أيضاً المرضى المصابين بارتفاع توتر شرياني محرض بالكحول أو بالأدوية، وقد تكشف عن أعراض الأسباب الأخرى لارتفاع التوتر الشرياني الثانوي كورم القواتم (صداع انتيابي، خفقان وتعرق) أو الاختلاطات مثل الداء الإكليلي (خناق الصدر، ضيق النفس).

2. الفحص Examination:
إن تأخر النبض الكعبري-الفخذي (تضيق برزخ الأبهر) وضخامة الكليتين (داء الكلية عديدة الكيسات) واللغط البطني (تضيق الشريان الكلوي) و الوجه والمظهر المميز (متلازمة كوشينغ) كلها أمثلة عن العلامات الفيزيائية التي يمكن لها أن تساعد في تحديد أحد أسباب ارتفاع التوتر الشرياني الثانوي (انظر الجدول 18). كذلك يمكن للفحص السريري أن يظهر عوامل خطورة هامة مثل البدانة المركزية وفرط شحوم الدم (صفرومات وترية). رغم ذلك نجد أن غالبية العلامات غير الطبيعية تنجم عن اختلاطات ارتفاع التوتر الشرياني.

قد تشمل الموجودات غير النوعية فرط ضخامة البطين الأيسر (رفعة القمة)، اشتداد المركب الأبهري من الصوت القلبي الثاني وظهور الصوت الرابع. غالباً ما يكون قعر العين غير طبيعي (انظر الشكل 27). وقد يوجد دلائل على التصلب العصيدي المعمم أو على اختلاطات نوعية مثل أم دم الأبهر أو الداء الوعائي المحيطي.

3. الاستقصاءات Investigations:
يجب أن يخضع كل مرضى ارتفاع التوتر الشرياني لعدد محدود من الاستقصاءات، بينما يستطب إجراء استقصاءات أخرى إضافية عند مرضى منتخبين (انظر الجدولين 20 و21).
الجدول 20: ارتفاع التوتر الشرياني: الاستقصاءات المقترحة لكل المرضى.
· تحليل البول لكشف الدم والبروتين والغلوكوز.
· البولة الدموية والشوارد والكرياتينين.
· تركيز سكر الدم.
· كوليستيرول المصل الكلي والكوليستيرول مرتفع الكثافة (HDL).
· تخطيط قلب كهربائي بإثني عشر مسرى (فرط ضخامة بطينية يسرى، داء إكليلي).
ملاحظة: قد يشير القلاء ناقص البوتاس للألدوستيرونية الأولية، ولكنه ينجم عادة عن العلاج بالمدرات.

الجدول 21: ارتفاع التوتر الشرياني: الاستقصاءات المقترحة لمرضى منتخبين.
· صورة الصدر الشعاعية: لكشف الضخامة القلبية، قصور القلب، تضيق برزخ الأبهر.
· القياس الجوال للضغط: لتقييم ارتفاع الضغط الحدي أو ارتفاع الضغط المحرض بالرداء الأبيض.
· تصوير القلب بالصدى: لكشف أو تقييم فرط الضخامة البطينية اليسرى.
· تصوير الكلى بالصدى: لكشف أي مرض كلوي محتمل.
· تصوير الأوعية الكلوية: لكشف أو تأكيد وجود تضيق في الشريان الكلوي.
· تراكيز الكاتيكولامينات في البول: لكشف ورم القواتم المحتمل.
· تركيز الكورتيزول في البول واختبار التثبيط بالديكساميتازون: لكشف متلازمة كوشينغ المحتملة.
· فعالية رينين البلازما وتركيز الألدوستيرون: لكشف الألدوستيرونية الأولية المحتملة.

G. التدبير Management:
1. التقدير الكمي للخطورة القلبية الوعائية Quantification of cardiovascular risk:
إن الهدف الوحيد للمعالجة الخافضة للضغط هو إنقاص نسبة الحوادث القلبية الوعائية وخصوصاً الداء الإكليلي والنشبة وقصور القلب.

إن الفائدة النسبية للعلاج الخافض للضغط (انخفاض خطر النشبة حوالي 30% وحوالي 20% انخفاض خطر الداء الإكليلي- أنظر EBM Panel) متشابهة عند كل مجموعات المرضى، وبالتالي فإن الفائدة المطلقة (العدد الكلي للحوادث التي يتم تجنبها) لهذا العلاج تكون أعظمية عند المرضى ذوي الخطورة العليا.

EBM

ارتفاع التوتر الشرياني- فائدة العلاج بخافضات التوتر الشرياني:

أظهرت المراجعة المنهجية للعديد من التجارب العشوائية المضبوطة أن العلاج الخافض للتوتر الشرياني ينقص نسبة المراضة والمواتة القلبية الوعائية. وتكون الفائدة بحدها الأعظمي عند المرضى ذوي الخطورة القلبية الوعائية العظمى. أظهر التحليل لـ17 تجربة عشوائية مضبوطة أن المدرات أو حاصرات بيتا أنقصت خطورة الإصابة بالداء الإكليلي بنسبة 16% والنشبة بنسبة 38% والوفيات القلبية الوعائية بنسبة 21% ونسبة المواتة من كل الأسباب بقيمة 13%. أظهرت المراجعات المنهجية الأخرى أن تأثيرات مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين وضادات الكالسيوم مشابهة لتأثيرات المدرات وحاصرات بيتا.

فعلى سبيل المثال استنتج بالاستقراء اعتماداً على تجربة 1985 لارتفاع التوتر الخفيف التي قام بها مجلس الأبحاث الطبية حيث قام بمعالجة 566 مريض يافع بمحضر بندروفلوميثيازيد لمدة سنة وذلك لمنع وقوع حادث نشبة واحد (القيمة المماثلة بالنسبة لمحضر بروبرانولول كانت 1423 مريض). وفي تجربة عام MRC 1992 لمعالجة ارتفاع التوتر الشرياني عند المسنين وجد أنه تم منع حادث سكتة واحد لكل 286 مريضاً عولجوا لسنة واحدة. (كان ذلك بالمقارنة مع مجموعة الشاهد).

يمكن للتقدير المنهجي للمخاطر القلبية الوعائية المطلقة أن يساعد في تخمين إذا ما كانت الفوائد المحتملة للعلاج ستوازي أضراره وكلفته، وهذا يجب أن يأخذ بالحسبان كل عوامل الخطورة ذات الصلة وليس بالاعتماد على التوتر الشرياني فقط. تتوافر العديد من برامج الكمبيوتر وقوائم المخاطر من أجل المساعدة في تحقيق هذا الهدف.

إن معظم النسب المرتفعة من المراضة والمواتة المترافقة مع ارتفاع التوتر الشرياني تنسب إلى الداء القلبي الإكليلي ولذلك نجد أن العديد من المقاربات العلاجية تعتمد على تخمين خطورة الإصابة بهذا الداء لـ 10 سنوات. يمكن تخمين الخطورة القلبية الوعائية الكلية بضرب نسبة خطورة الداء القلبي الإكليلي بـ4/3 (أي إن كانت نسبة خطورة الداء الإكليلي 30% فإن نسبة الخطورة القلبية الوعائية تعادل 40%).

يمكن توضيح قيمة هذه المقاربة بالمقارنة بين الحالتين النظريتين التاليتين: إن رجلاً مسناً عمره 65 سنة متوسط ضغطه الشرياني 150/ 90 ملمز وهو مدخن ولديه داء سكري ونسبة تركيز الكوليستيرول الكلي على الكوليستيرول المرتفع الكثافة تعادل 8 ولديه علامات ضخامة بطين أيسر على تخطيط القلب الكهربي، إن هذا المريض سيكون لديه خطورة إصابة بالداء الإكليلي خلال 10 سنوات بنسبة 68%، وبالتالي نتوقع أن المعالجة الخافضة للضغط (بافتراض أنها تنقص الخطورة النسبية بقيمة 20%) ستمنع وقوع 14 حادثة إكليلية لكل 1000 مريض مثله سنوياً وبالتالي فإننا ننصح بتطبيق هذه المعالجة.

وبالمقابل فإن امرأة بعمر 55 سنة ولديها ضغط شرياني مماثل تماماً للسابق ولكنها لا تدخن وليست سكرية ونسبة تركيز الكوليستيرول الكلي على نظيره المرتفع الكثافة تعادل 6 وتخطيط القلب لديها طبيعي، إن امرأة هذه حالتها يتوقع لها خطورة الإصابة بالداء الإكليلي خلال 10 سنوات بنسبة تقل عن 14%، وبالتالي فإن المعالجة الخافضة للضغط في هذه الحالة ربما ستمنع وقوع أقل من 3 حوادث إكليلية لكل 1000 مريض مماثل سنوياً وبالتالي فإن هذه المعالجة تبقى مثار جدل وتساؤل.

2. عتبة التداخل Threshold for intervention:
إن كلاً من الضغط الانقباضي والانبساطي يعد مؤشراً قوياً على الخطورة القلبية الوعائية. ولذلك نجد أن مبادئ التدبير التي وضعتها جمعية ارتفاع التوتر الشرياني البريطانية تأخذ بالحسبان كلا القراءتين. ويجب البدء بالعلاج في حال تجاوز أحد الضغطين أو كلاهما العتبة المفروضة

يبدي المريض السكري خطورة مرتفعةً خاصة ولذلك فإن العتبة التي يجب أن نبدأ عندها بإعطاء العلاج الخافض للضغط (أكبر أو يساوي من 140/ 90 ملمز) تكون أقل عند هذه المجموعة من المرضى. كذلك فإن قيمة التوتر الشرياني التي يستهدف الوصول إليها عند مريض السكري أخفض من نظيرتها عند غير السكري (انظر لاحقاً). إن عتبة التداخل للعلاج عند المرضى المسنين مشابهة لنظيرتها عند المرضى الأصغر سناً (قضايا عند المسنين).
قضايا عند المرضى المسنين:
علاج ارتفاع التوتر الشرياني:
· إن أكثر من نصف الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 سنة لديهم ارتفاع توتر شرياني (بما في ذلك ارتفاع التوتر الشرياني الانقباضي المعزول).
· يعد ارتفاع التوتر الشرياني أهم عامل خطر يؤدي لحدوث احتشاء العضلة القلبية وقصور القلب والنشبة عند المسنين.
· إن الفائدة المطلقة لخافضات الضغط تكون أعظمية عند المرضى المسنين (الذين لا تقل أعمارهم عن 80 سنة).
· إن قيمة الضغط التي يجب الوصول إليها عند المريض المسن مشابهة لنظيرتها عند الشاب.
· يتحمل المرضى المسنون العلاج الخافض للضغط بشكل جيد مثل المرضى الشباب.
· تعد التيازيدات المعطاة بجرعات منخفضة الخيار الأمثل عند المسنين ولكن بوجود حالات مرضية مرافقة أخرى (الخناق، الداء السكري) يستطب استخدام أدوية أخرى لأنها قد تكون أنسب.

3. أهداف العلاج Treatment targets:
وجد في تجربة (HOT) للعلاج الأمثل لارتفاع التوتر الشرياني أن القيمة المثالية للتوتر الشرياني التي تؤدي لانخفاض في الحوادث القلبية الوعائية الكبرى كانت 139/ 83 ملمز، وأقل من ذلك عند المرضى السكريين، كذلك لوحظ أن خفض التوتر الشرياني لقيمة تقل عن السابقة لم يؤدِ لأذية ما. ولكن لسوء الحظ يبدو واضحاً أنه حتى في أحسن ظروف الممارسة الطبية لا نحصل على الأهداف الموضوعة من قبل جمعية ارتفاع التوتر الشرياني البريطانية عند العديد من المرضى.

ولقد لوحظ في المملكة المتحدة أن قاعدة الأنصاف صحيحة: فقط نصف مرضى ارتفاع التوتر الشرياني يشخصون، وفقط نصف هؤلاء المشخصين يعالجون، ويكون الضغط مضبوطاً عند نصف المعالجين فقط. يحتاج المرضى الذين يعالجون بخافضات الضغط للمتابعة بفواصل 3 أشهر (بشكل مثالي) لمراقبة الضغط الدموي ولتخفيف التأثيرات الجانبية ولحث المريض على الاستمرار بتعديل نمط حياته.

4. العلاج اللادوائي Non-drug therapy:
يمكن لتعديل نمط الحياة بشكل مناسب أن يلغي الحاجة لاستخدام الأدوية عند المرضى ذوي ارتفاع التوتر الشرياني الحدي أو ينقص الجرعة و/أو عدد الأدوية المطلوبة عند مرضى ارتفاع الضغط الثابت وينقص بشكل مباشر نسبة الخطورة القلبية الوعائية.

يمكن لكلٍ من تصحيح البدانة وإنقاص كمية الكحول المتناولة والحد من تناول الملح وإجراء التمارين الفيزيائية المنتظمة وزيادة الوارد من الخضروات والفواكه، يمكن لكل ذلك أن يخفض التوتر الشرياني. ولحد أبعد من ذلك وجد أن إيقاف التدخين وأكل السمك الزيتي Oily Fish وتناول حمية فقيرة بالشحوم المشبعة قد يؤدي للمزيد من انخفاض نسبة الخطورة القلبية الوعائية.

5. الأدوية الخافضة للتوتر الشرياني Antihypertensive drugs:
الثيازيدات وبقية المدرات:
إن آلية تأثير هذه الأدوية غير مفهومة بشكل كامل وقد تحتاج لمدة تصل حتى شهر للحصول على تأثيرها الأعظمي. إن جرعة يومية مقدارها 2.5 ملغ من محضر بيندروفلوميثيازيد أو 0.5 ملغ من محضر سيكلوبينثيازيد مناسبة.

تملك مدرات العروة الأكثر قوة مثل فوروسيميد 40 ملغ يومياً أو بوميتانيد 1 ملغ يومياً محاسن قليلة عن تلك التي تبديها الثيازيدات في علاج ارتفاع التوتر الشرياني ما لم يوجد ضعف مهم في الوظيفة الكلوية أو عند استخدامها بالمشاركة مع مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين.

ضادات المستقبلات الأدرينالية بيتا (حاصرات بيتا):
إن الميتوبرولول (100-200 ملغ يومياً) والأتينولول (50-100 ملغ يومياً) وبيسوبرولول (5-10 ملغ يومياً)، إن هذه المحضرات ذات انتقائية قلبية وبالتالي فهي تحصر المستقبلات الأدرينالية ß1 القلبية بشكل رئيسي مقارنة مع المستقبلات الأدرينالية ß2 التي تتواسط التوسع الوعائي والتوسع القصبي.

لابيتالول:
إن اللابيتالول (200 ملغ – 2.4 غرام يومياً على عدة دفعات) ضاد لكلٍ من المستقبلات الأدرينالية بيتا و ألفا معاً مما يجعله أحياناً أكثر فعالية من الضادات الصرفة لمستقبلات بيتا، ويمكن إعطاؤه تسريباً وريدياً لتدبير الطور الخبيث من ارتفاع التوتر الشرياني.

مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين (ACEIs):
تثبط هذه الأدوية (كابتوبريل 25-75 ملغ مرتين يومياً، أو إينالابريل 20 ملغ يومياً، أو راميبريل 5-10 ملغ يومياً أو ليزينوبريل 10-20 ملغ يومياً) تحويل الأنجيوتنسين I إلى الأنجيوتنسين II، وهي أدوية جيدة التحمل في العادة. يجب استخدامها بحذر شديد عند المرضى المصابين بضعف الوظيفة الكلوية أو بتضيق الشريان الكلوي لأنها تخفض ضغط الرشح الكبي وبالتالي تفاقم القصور الكلوي.

تشمل تأثيراتها الجانبية كلاً من انخفاض التوتر الشرياني التالي لتناول الجرعة الأولى والسعال والطفح وفرط بوتاس الدم واضطراب الوظيفة الكلوية واضطراب حاسة الذوق (الإحساس بطعم معدني غير مستساغ). لاحظ أنه يجب قياس تراكيز الشوارد والكرياتينين قبل وبعد 1-2 أسبوع من بدء العلاج).

ضادات مستقبلات أنجيوتنسين II:
تحصر هذه الأدوية (مثل لوسارتان 50-100 ملغ يومياً أو فالسارتان 40-160 ملغ يومياً) مستقبلات أنجيوتنسين II (المستقبلات ATI)، وتبدي تأثيرات مشابهة لمثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين، على كل حال فهي لا تؤثر على استقلاب البراديكينين وبالتالي لا تسبب السعال.

ضادات الكالسيوم:
إن الدايهيدروبيريدينات (مثل أملوديبين 5-10 ملغ يومياً، أو نيفيدبين 30-90 ملغ يومياً) أدوية خافضة للضغط فعالة وجيدة التحمل عادة وهي مفيدة بشكل خاص عند المسنين. تشمل تأثيراتها الجانبية الوهج والخفقان واحتباس السوائل. يمكن أن تكون ضادات الكالسيوم المبطئة للنبض (ديلتيازم 200-300 ملغ يومياً، أو فيراباميل 240 ملغ يومياً) مفيدة عند المرضى المصابين بترافق ارتفاع الضغط والخناق الصدري، ولكنها قد تسبب بطء القلب. إن التأثير الجانبي الرئيسي الناجم عن الفيراباميل هو الإمساك.

الأدوية الأخرى:
يوجد العديد من موسعات الأوعية التي تستخدم لعلاج ارتفاع التوتر الشرياني. تشمل هذه المحضرات ضادات المستقبلات الأدرينالية 1ألفا (حاصرات ألفا) مثل برازوسين (0.5-20 ملغ يومياً مقسمة على جرعات) وإندورامين (25-100 ملغ مرتين يومياً) ودوكسازوسين (1-4 ملغ يومياً)، والأدوية التي تؤثر مباشرة على العضلات الملس الوعائية مثل هيدرالازين (25-100 ملغ كل 12 ساعة) ومينوكسيديل (10-50 ملغ يومياً).

تشمل تأثيراتها الجانبية انخفاض الضغط الانتصابي والمحرض بالجرعة الأولى، والصداع وتسرع القلب واحتباس السوائل. يسبب محضر مينوكسيديل أيضاً زيادة الشعر في الوجه ولذلك يعد غير مناسب للاستخدام عند الإناث.

إن الأدوية ذات التأثير المركزي مثل ميتيل دوبا (الجرعة البدئية 250 ملغ كل 8 ساعات)، وكلونيدين
(0.05-0.1 ملغ كل 8 ساعات)، إن هذه الأدوية خافضات ضغطٍ فعالة، ولكنها تسبب التعب ولا يتحملها المرضى جيداً في العادة.

6. اختيار الأدوية الخافضة للتوتر الشرياني Choice of antihypertensive drug:
أظهرت التجارب المجراة للمقارنة بين المجموعات الرئيسة من الأدوية الخافضة للضغط (الثيازيدات، حاصرات بيتا، ضادات الكالسيوم، مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين، حاصرات ألفا) أنه لا توجد فروق ملحوظة أو هامة في البقيا أو الفعالية أو التأثيرات الجانبية أو نوعية الحياة. ولذلك فإن اختيار الدواء المضاد لارتفاع التوتر الشرياني يمليه عادة الكلفة والملاءمة والاستجابة له وخلوه من التأثيرات الجانبية. رغم ذلك نجد أن الحالات المرضية الأخرى المرافقة لارتفاع التوتر الشرياني قد تؤثر بشكل هام على الاختيار الأولي لخافض الضغط

فعلى سبيل المثال قد تكون حاصرات بيتا أفضل خيار لتدبير ارتفاع التوتر الشرياني من أجل المريض المصاب بالخناق الصدري ما لم يكن لديه أيضاً قصة ربوية. تعد المدرات الثيازيدية وضادات الكالسيوم من زمرة دايهيدروبيريدينات أفضل خافضات الضغط عند المرضى المسنين.

رغم أن بعض المرضى يمكن أن يعالجوا بشكل مُرضٍ بدواء واحد خافض للضغط لكن غالباً ما يستطب إجراء مشاركة متعددة لضمان الضبط المثالي للضغط الشرياني. كذلك فإن هذه المشاركة قد تكون مرغوبة لعدة أسباب أخرى، فعلى سبيل المثال يمكن تخفيف التأثيرات الجانبية بإعطاء دوائين أو ثلاثة بجرعات منخفضة مقارنة مع إعطاء دواء واحد بالجرعة العظمى، ولحد أبعد من ذلك نجد أن بعض الأدوية تبدي تأثيرات متممة أو تآزرية (انظر الجدول 25)، فعلى سبيل المثال تزيد المدرات التيازيدية إنتاج الرينين بينما تنقصه حاصرات بيتا.
الجدول 25: المشاركات المنطقية للأدوية الخافضة للتوتر الشرياني.
· المدرات:
تشرك مع:
حاصرات بيتا.
مثبطات ACE.
· حاصرات بيتا:
تشرك مع:
المدرات.
ضادات الكالسيوم.
حاصرات ألفا.
· مثبطات ACE:
تشرك مع:
المدرات.
ضادات الكالسيوم.

7. العلاج الإسعافي للطور المتسارع أو لارتفاع التوتر الشرياني الخبيث:
The emergency treatment of accelerated phase or malignant hypertension:
من غير الحكمة أن نعمد إلى خفض التوتر الشرياني بسرعة كبيرة خلال مرحلة ارتفاعه المتسارع لأن ذلك سيؤدي لتدهور الإرواء النسيجي (بسبب تبدل آلية التنظيم الذاتي) وقد يسبب أذية دماغية بما في ذلك العمى القفوي. كذلك يمكن لهذا الخفض السريع أن يحرض إقفاراً إكليلياً أو قصوراً كلوياً. وحتى بوجود قصور قلب أو اعتلال دماغي بفرط الضغط فإن الأمر المثالي أن يتم خفض الضغط بشكل مضبوط إلى مستوى حوالي 150/ 90 ملمز على مدى 24-36 ساعة.

يمكن عند معظم المرضى تجنب الأدوية الخافضة للضغط الخلالية وضبط ضغط الدم بإلزام المريض الراحة في الفراش وإعطائه خافضات الضغط الفموية. يعد اللابيتالول المعطى حقناً وريدياً أو عضلياً (2 ملغ/د حتى جرعة قصوى 200 ملغ) أو غليسيريل ثلاثي النترات المعطى تسريباً وريدياً (0.6-1.2 ملغ/ ساعة) أو الهيدرالازين المعطى حقناً عضلياً (5-10 ملغ تكرر بفواصل 30 دقيقة) أو صوديوم نيتروبروسايد المعطى تسريباً وريدياً (0.3-1 ملغ/كغ/ دقيقة)، إن كل هذه الأدوية هي علاجات فعالة، ولكن يجب أن تعطى تحت مراقبة حذرة يفضل أن تتم في وحدة العناية المشددة.

8. ارتفاع التوتر الشرياني المعند Refractory hypertension:
تشمل الأسباب الشائعة لفشل المعالجة الخافضة للضغط كلاً من عدم المطاوعة مع العلاج والعلاج غير الكافي والفشل في التعرف على سبب مستبطن (مثل تضيق الشريان الكلوي أو ورم القواتم)، ومن بين هذه الأسباب نجد أن الأول هو الأكثر شيوعاً بكثير. ليس من السهل حل مشاكل عدم المطاوعة مع العلاج ولكن الأنظمة العلاجية البسيطة ومحاولة تحسين العلاقة مع المريض ومراقبته بحذر كل ذلك يمكن أن يساعد.

9. المعالجات الدوائية المساعدة Adjuvant drug therapy:
الأسبيرين: تشكل المعالجة المضادة للصفيحات وسيلة فعالة لإنقاص الخطورة القلبية الوعائية ولكنها قد تسبب النزف عند عدد قليل من المرضى ولاسيما النزف الدماغي المستبطن. ويعتقد أن فوائد الأسبيرين تفوق مخاطره عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني الذين تبلغ أعمارهم 50 سنة أو تزيد ولديهم ضغط شرياني مضبوط جيداً وإما أذية أعضاء هدف أو الداء السكري أو لديهم نسبة خطورة إصابة بالداء الإكليلي لعشر سنوات تزيد عن 15%.

الستاتينات: يمكن لعلاج فرط شحوم الدم أن يؤدي لانخفاض جوهري في نسبة الخطورة القلبية الوعائية. ولكن تبقى كلفتها المرتفعة العائق الرئيسي الذي يحول دون استخدامها في العديد من برامج الرعاية الصحية، وبغض النظر عن ذلك فإن هذه الأدوية يستطب استخدامها بشكل قوي عند المرضى الذين يزيد تركيز الكوليستيرول المصلي الكلي لديهم عن 5 ميلي مول/ليتر ولديهم داء وعائي مثبت، أو الذين لديهم ارتفاع توتر شرياني مع خطورة عالية (أكثر من 30% لعشر سنوات) لإصابتهم بالداء الإكليلي.
الأصوات القلبية غير الطبيعية والنفخات
ABNORMAL HEART SOUNDS AND MURMURS


قد يكون اكتشاف صوت قلبي غير طبيعي بالإصغاء المظهر السريري الأول للمرض القلبي (انظر الجدول 26). هذه الموجودة قد يكون كشفها عارضاً خلال فحص روتيني كالذي يجري في الطفولة مثلاً أو قد يكون متوقعاً بوجود أعراض مرض قلبي. إن التقييم السريري دائماً مفيد ولكن تصوير القلب بالصدى إجراء ضروري لإثبات طبيعة الصوت القلبي الشاذ أو النفخة القلبية.

A. هل الصوت قلبي المنشأ؟ Is the sound cardiac؟
تبدي الأصوات القلبية الإضافية والنفخات علاقة مستمرة مع جزء محدد من الدورة القلبية، بينما نجد أن الأصوات خارج القلبية (كالاحتكاك الجنبي أو الهمهمة الوريدية) لا تتمتع بهذه الميزة. تحدث الاحتكاكات التامورية نغمة طحن أو خرمشة مميزة لها غالباً مكونان يتماشيان مع التقلص الأذيني والبطيني، وقد تتغير مع الوضعية والتنفس.

B. هل الصوت مرضي؟ Is the sound pathological؟
تنجم الأصوات والنفخات المرضية عن الجريان الدموي المضطرب أو عن الامتلاء البطيني السريع التالي لحالات الحمل الشاذ Abnormal Loading.

إن بعض الأصوات الإضافية تكون فيزيولوجية ولكنها قد تظهر أيضاً في حالات مرضية، فعلى سبيل المثال نجد أن الصوت الثالث شائع عند اليفعان وخلال الحمل ولكنه أيضاً مظهر من مظاهر قصور القلب

وبشكل مشابه نجد أن النفخة الانقباضية الناجمة عن اضطراب الجريان عبر مخرج البطين الأيمن قد تحدث في حالات فرط الديناميكية (مثل فقر الدم أو الحمل) ولكنها أيضاً قد تنجم عن التضيق الرئوي أو الشنت داخل القلب الذي أدى لفرط حمل حمجي على البطين الأيمن (مثل العيب الحاجزي الأذيني).

إن النفخات الحميدة (الفيزيولوجية) لا تحدث مطلقاً خلال الانبساط (انظر الجدول 27)، وتقريباً النفخات الانقباضية التي تنتشر أو التي تترافق مع الهرير Thrill هي دائماً مرضية.
الجدول 27: مظاهر النفخة القلبية الحميدة أو البريئة.
· ناعمة.
· تحدث في منتصف الانقباض.
· تسمع على الحافة اليسرى للقص.
· لا تنتشر.
· لا توجد أية شذوذات قلبية أخرى.

C. التقييم الإصغائي للنفخة القلبية:
إن توقيت وشدة وتوضع وانتشار ونوعية النفخة كلها معايير تساعد في معرفة منشأها وطبيعتها (انظر الجدول 28).
الجدول 28: المظاهر الإصغائية للنفخات القلبية.
متى تحدث هذه النفخة؟.
· حدد زمن ظهور النفخة بالنسبة لأصوات القلب والنبض السباتي وصدمة القمة. هل هي انقباضية أم انبساطية؟
· هل تمتد النفخة على طول فترة الانقباض أو الانبساط، أم أنها مقتصرة فقط على جزء من الدورة القلبية؟
ما مدى ارتفاع النفخة (شدتها)؟.
· درجة 1: ناعمة جداً لا تسمع إلا في ظروف مثالية فقط.
· درجة 2: ناعمة.
· درجة 3: متوسطة.
· درجة 4: مرتفعة مع هرير مرافق.
· درجة 5: مرتفعة جداً.
· درجة 6: تُسمع دون سماعة.
ملاحظة: أحياناً تصنف الانبساطية من الدرجة 1¬ الدرجة 4.
أين تسمع بشكل أمثل؟ (توضعها).
· اصغ فوق قمة وقاعدة القلب بما في ذلك البؤرتين الرئوية والأبهرية.
إلى أين تنتشر؟.
· قيم انتشارها إلى العنق أو الإبط أو الظهر.
ماذا يشبه صوتها؟ (اللحن والنوعية).
· يتحدد اللحن بالجريان (اللحن العالي يشير لسرعة جريان عالية).
· هل شدتها ثابتة أم متغيرة؟.

يتحدد انتشار النفخة بالاتجاه الذي يسير فيه الجريان الدموي المضطرب ويمكن كشف هذا الانتشار فقط في حال وجود دفق شديد السرعة كما هو عليه الحال في القلس التاجي (تنتشر النفخة من القمة باتجاه الإبط) أو في التضيق الأبهري (تنتشر النفخة من قاعدة القلب باتجاه العنق). وبشكل مشابه نجد أن نغمة ونوعية الصوت يمكن أن تساعدان في تمييز النفخة (على سبيل المثال تكون نفخة القلس التاجي نافخة بينما تكون نفخة التضيق الأبهري بشكل يشبه صوت البَشِر بالمبرد Rasping).

يجب تحديد موقع النفخة ضمن الدورة القلبية وذلك بتحديد علاقتها الزمنية مع الأصوات القلبية ومع النبضان السباتي ومع صدمة القمة، وإن هذا الأمر مهم جداً لتوصيف النفخة (انظر الأشكال 28، و 29).
اضغط على الصورة لرؤيتها بحجمها الطبيعي

الشكل 28: علاقة الدورة القلبية مع تخطيط القلب الكهربي وموجة ضغط البطين الأيسر وموضع الأصوات القلبية.



الشكل 29: أوقات وأنماط النفخات القلبية.

إن النفخات الانقباضية المترافقة مع انسداد المخرج البطيني تحدث في منتصف الانقباض، وهي تملك نموذجاً متصاعداً-متخامداً يعكس التغير في سرعة الجريان الدموي. تحافظ النفخات الشاملة للانقباض على شدة ثابتة وتمتد من الصوت الأول عبر فترة الانقباض (حتى الصوت الثاني، بل وبعده).

تحدث هذه النفخات عندما يتسرب الدم من البطين إلى جوف منخفض الضغط بسرعة ثابتة أو مطردة، هذا ويعد القلس التاجي وقلس الدسام مثلث الشرف والعيب الحاجزي البطيني الأسباب الوحيدة للنفخة الشاملة للانقباض. إن النفخات التي تحدث في مرحلة متأخرة من الانقباض غير شائعة وقد تحدث في تدلي الدسام التاجي (في حال اقتصر حدوث القلس التاجي في مرحلة متأخرة من الانقباض) وفي اعتلال العضلة القلبية الضخامي (في حال حدث الانسداد الديناميكي خلال مرحلة متأخرة من الانقباض).

تنجم نفخات منتصف الانبساط عن تسارع أو اضطراب الجريان عبر الدسام التاجي أو مثلث الشرف. عادة تكون هذه النفخات منخفضة النغمة وغالباً يصعب سماعها، ويجب تقييمها وإصغاؤها بواسطة قمع السماعة (bell).

قد تكون نفخة منتصف الانبساط ناجمة عن التضيق التاجي (تتوضع عند القمة والإبط) أو تضيق الدسام مثلث الشرف (تتوضع على حافة القص اليسرى) أو عن زيادة الجريان عبر الدسام التاجي (مثل نفخة غادية رائحة to-and-fro الناجمة عن قلس الدسام التاجي الشديد) أو عن زيادة الجريان عبر الدسام مثلث الشرف (مثل الشنت من الأيسر إلى الأيمن عبر خلل كبير في الحجاب الأذيني).

تبدي النفخات الانبساطية الباكرة نوعية نافخة ناعمة بنموذج تخامدي ويجب تقييمها بواسطة حجاب السماعة، وهي تنجم عن القلس عبر الدسام الأبهري أو الرئوي وتسمع بشكل أمثل على حافة القص اليسرى والمريض جالسٌ ومنحني للأمام ويحبس نفسه بوضعية الزفير.

تنجم النفخات المستمرة من اتحاد الجريان الانقباضي والانبساطي (مثل حالة بقاء القناة الشريانية). ويجب تمييزها عن الأصوات خارج القلبية مثل النفخات الناجمة عن المسارب الشريانية أو الهمهمة الوريدية (معدلات جريان وريدي مرتفعة عند الأطفال) أو الاحتكاكات التامورية. ولقد تحدثنا عن مميزات الأمراض الدسامية النوعية والتشوهات الخلقية في فصول أخرى لاحقة.
الغشي وما قبل الغشي
PRESYNCOPE AND SYNCOPE


يمكن للعديد من الاضطرابات القلبية الوعائية أن تسبب انخفاضاً مفاجئاً في التروية الدماغية قد يتظاهر بنوب متكررة أو معزولة من حالة ما قبل الغشي (خفة الرأس) والغشي (فقدان الوعي بشكل مفاجئ).

التشخيص التفريقي Differential diagnosis:
ذكرت الأسباب الشائعة لفقدان الوعي والغشي في الشكل 30.
الشكل 30 (اضغط على الشكل للتكبير): التشخيص التفريقي للغشي وما قبل الغشي.

قد يكون التشخيص صعباً ولكن يمكن عادة تحديد الألية المحتملة لأعراض المريض بواسطة التحليل الدقيق للقصة المرضية. فعلى سبيل المثال نجد أن قصة الدوار تشير لاضطراب دهليزي مركزي أو لاضطراب في التيه (انظر فصل الأمراض العصبية).

يجب عند امكانية ذلك الحصول على الوصف الدقيق للهجمة من المريض والشهود. يجب توجيه اهتمام خاص للعوامل المفاقمة والمحرضة المحتملة كالأدوية والجهد والكحول واهتمام بفترة اللاوعي وطور الصحو.

في حالة الغشي القلبي (اللانظميات والأمراض القلبية البنيوية) يكون الصحو سريعاً في العادة، وبالعكس فإن مرضى الغشي الوعائي المبهمي غالباً ما يشعرون بالغثيان وأنهم ليسوا على ما يرام لدقائق عديدة، كذلك فإن مرضى الغشي العصبي يحتاجون عادة لمدة تزيد عن 5 دقائق لكي يصحوا. ولقد ذكرنا بعض المظاهر المميزة المفيدة التي يمكن لها أن تساعد في تحديد الآلية المحتملة للغشي.

إن القصة المرضية الدقيقة والفحص السريري والاستقصاءات البسيطة، إن كل ذلك سيظهر غالباً سبب الغشي المتكرر دون اللجوء للمزيد من الاستقصاءات المعقدة والمكلفة. في بقية الحالات نجد أن نمط ونوع أعراض المريض سيشيران لآلية الغشي المحتملة وبالتالي ستتحدد الاستقصاءات التالية (انظر الشكل 31).


الشكل 31: الطريقة المبسطة لاستقصاء وتشخيص ما قبل الغشي والغشي المتكررين.

1. اللانظميات Arrhythmia:
قد تحدث خفة الرأس في بداية طيف واسع من اللانظميات، ولكن الغشيات Blachouts (نوب ستوكس ـ أدامز) تنجم عادة عن بطء القلب الشديد أو عن اللانظميات التسرعية البطينية الخبيثة. يمكن لتخطيط القلب الكهربي الجوال (المطبق لفترة طويلة) أن يساعد في وضع التشخيص ولكنه ذو قيمة محدودة ما لم تظهر الأعراض النموذجية والمسجل في مكانه.

إن اضطرابات النظم البسيطة شائعة عند الأشخاص السليمين، وفي العديد من الحالات يمكن وضع التشخيص النهائي فقط عندما يمكن إثبات علاقة وثيقة بين اللانظمية وأعراض المريض. إن تسجيل تخطيط القلب المفعل من قبل المريض طريقة تشخيصية مفيدة، وقد يستطب في بعض الحالات الصعبة الخاصة زرع جهاز صغير لتسجيل تخطيط القلب.

2. أمراض القلب البنيوية Structural heart disease:
يمكن للتضيق الأبهري الشديد واعتلال العضلة القلبية الضخامي الانسدادي والداء الاكليلي الحرج، يمكن لكل ذلك أن يسبب خفة الرأس أو الغشي خلال الجهد. تنجم هذه الأعراض عادة عن انخفاض التوتر الشرياني الشديد الناجم عن اشتراك نقص نتاج القلب وانخفاض المقاومة الوعائية المحيطية، ولكنها قد تنجم أيضاً عن اللانظميات.

3. متلازمة الجيب السباتي مفرط الحساسية Hypersensitive carotid sinus syndrome
يمكن لفرط حساسية مستقبلات الضغط السباتية أن يسبب نوباً متكررة من تبدل الوعي الناجم عن استجابة غير مناسبة من بطء القلب والتوسع الوعائي. يمكن تأكيد التشخيص بمراقبة تخطيط القلب الكهربي والتوتر الشرياني خلال تمسيد الجيب السباتي، على كل حال يجب عدم محاولة إجراء هذه المناورة عند المريض المصاب بداء وعائي سباتي ظناً أو يقيناً.

تعرف الاستجابة الإيجابية المثبطة للقلب بأنها توقف جيبي لمدة 3 ثواني أو أكثر، وبالمقابل تعرف الاستجابة الإيجابية الموسعة للأوعية بأنها انخفاض في التوتر الشرياني الانقباضي أكثر من 50 ملمز. إن تمسيد الجيب السباتي سيحدث موجودات إيجابية عند حوالي 10% من المسنين ولكن أقل من 25% من هؤلاء الأشخاص سيعانون من غشي عفوي. يجب عدم نسب الأعراض لمتلازمة فرط حساسية الجيب السباتي مالم تظهر بتمسيده. يمكن لناظم الخطأ ثنائي الحجرة "Dual-Chamber" أن يخفف الأعراض الناجمة عن بطء القلب.

4. الغشي الوعائي المبهمي Vasovagal syncope:
يحدث هذا الغشي عبر تواسط منعكس بيزولد-جاريش، وهو يتفعل عادة تحت تأثير نقص معدل العود الوريدي الذي بدوره ينجم عن الوقوف المديد أو الحرارة المفرطة أو تناول وجبة طعام كبيرة. يؤدي التفعيل الودي المرافق لاحقاً إلى تقلص قوي في البطينات ناقصة الامتلاء نسبياً وتفعيل المنعكس عبر تنبيه المستقبلات البطينية الميكانيكية. هذا يؤدي إلى تفعيل نظير ودي (مبهمي) وتراجع ودي يسبب بطء بالقلب أو التوسع الوعائي أو كليهما.

يمكن اللجوء لاختبار إمالة الرأس الذي يتضمن الطلب من المريض أن يستلقي على الطاولة وعندئذ تتم إمالة الطاولة بزاوية 70 درجة لمدة تصل حتى 45 دقيقة بينما تتم خلال هذه الفترة مراقبة تخطيط القلب الكهربي والتوتر الشرياني، يمكن اللجوء لهذا الاختبار لإثبات التشخيص.

تتميز إيجابية الاختبار ببطء القلب شديد (استجابة مثبطة للقلب) و/أو انخفاض التوتر الشرياني (استجابة موسعة للأوعية) المترافقين مع الأعراض النموذجية. إن العلاج غير ضروري غالباً ولكن في الحالات الشديدة قد يفيد إعطاء حاصرات بيتا (تلجم التفعيل الودي الأولي) أو ديزوبيراميد (دواء حال للمبهم).

يمكن لناظم الخطا ثنائي الحجرة أن يكون مفيداً في حال كانت الأعراض ناجمة بشكل رئيسي عن بطء القلب. أخيراً فإن مجموعات المرضى الذين يقل إطراح الصوديوم مع البول لديهم عن 170 ميلي مول/24 ساعة قد يستجيبون للتحميل بالملح.

تحدث بعض أشكال الغشي الوعائي المبهمي بوجود عوامل محرضة محددة (مثل غشي السعال، غشي التبول)، وهي تجمع ضمن مجموعة واحدة تعرف باسم الغشي الوظيفي.

5. انخفاض التوتر الشرياني الانتصابي Postural hypotension:
ينجم انخفاض التوتر الشرياني العرضي الانتصابي عن قصور آليات المعاوضة الطبيعية. يمكن لنقص الحجم النسبي (الناجم غالباً عن الإفراط بإعطاء المدرات) وتنكس الجهاز الودي (الداء السكري، داء باركنسون، التقدم بالسن) والمعالجة الدوائية (موسعات الأوعية، مضادات الاكتئاب)، يمكن لكل هذه العوامل أن تسبب أو تفاقم المشكلة.

العلاج غالباً غير فعال ولكن يمكن أن يكون مفيداً سحب الأدوية غير الضرورية ونصح المريض بأن يرتدي الجوارب المرنة المدرجة وأن يكون وقوفه دوماً بشكل بطيء، يمكن للعلاج بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية أو محضر فلودروكورتيزون أن يكون قيماً.
الخفقان
PALPITATION


الخفقان عرض شائع جداً وقد يكون مخيفاً للمريض أحياناً. وقد يستخدم المريض هذا المصطلح لوصف طيف واسع من الاحساسات المتنوعة تشمل الضربات القلبية السريعة أو البطيئة أو القوية بشكل شاذ أو حتى أنه يستخدم لوصف الألم الصدري أو ضيق النفس. يجب أن يركز التقييم الأولي على تحديد الآلية المحتملة لحدوث الأعراض وعلى وجود أو غياب مرض قلبي مستبطن مهم.

إن الوصف المفصل للاحساس الذي يشعر به المريض عنصر جوهري، ومن المفيد غالباً أن نسأل المريض أن يقلد إحساسه الذي يشعر به لضربات قلبه بأن ينقر على صدره أو على الطاولة. يمكن الوصول عادة للتشخيص المبدئي المؤقت اعتماداً على القصة المرضية الدقيقة والشاملة (انظر الجدول 31، والشكل 32) ومن غير الضروري غالباً إجراء الاستقصاءات.
الجدول 31: تقييم الخفقان: أسئلة هامة.
· هل الخفقان مستمر أم متقطع؟.
· هل ضربات القلب منتظمة أم غير منتظمة؟.
· ما هي القيمة التقريبية لعدد نبضات القلب؟.
· هل تحدث الأعراض على شكل هجمات متفرقة؟.
- هل حدوثها مفاجئ؟.
- كيف يتم إجهاض هذه الهجمات؟.
· هل توجد أية أعراض مرافقة؟.
- مثل الألم الصدري أو خفة الرأس أو البوال "هذا الأخير مظهر لتسرع القلب فوق البطيني ـ
· هل توجد أية عوامل محرضة؟.
- مثل الجهد أو الكحول.
· هل توجد قصة إصابة بمرض قلبي بنيوي؟.
- مثل الداء الاكليلي أو الداء الدسامي.



الشكل 32: المقاربة المبسطة لتشخيص الخفقان.

على كل حال قد يكون من الضروري الحصول على تسجيل لتخطيط القلب الكهربي خلال هجمة الخفقان النموذجية بقصد وضع التشخيص النوعي.

تنجم النوب القصيرة المتكررة عن ضربة قلبية غير منتظمة ناجمة عادة عن خوارج الانقباض الأذينية أو البطينية (الضربات المنتبذة). بعض المرضى يصفها على أنها نقرة أو صدمة على الصدر، بينما يصفها آخرون على أنها ضربات ساقطة أو محذوفة. غالباً ما يتواتر ظهور خوارج الانقباض أكثر خلال فترات الشدة أو الوهن، كذلك قد يتحرض حدوثها بتناول الكحول أو بعض المنتجات الغذائية مثل الجبنة أو الشوكولا.

تعد النوب غير المحددة بدقة المؤلفة من ضربات قلبية عنيفة وقوية وسريعة نسبياً (90-120 نبضة/دقيقة) مظهراً شائعاً للقلق، وإن هذا النوع من معقد الأعراض قد يكون أيضاً مظهر لأشكال أخرى من الدوران مفرط الحركية مثلما عليه الحال عند المصاب بفقر الدم أو بالانسمام الدرقي أو عند الحامل، وقد يحدث في بعض أشكال الأمراض الدسامية (مثل القلس الأبهري).

غالباً ما تنجم النوب المتفرقة من ضربات القلب السريعة جداً (> 120 نبضة/دقيقة) عن لانظميات انتيابية. يمكن لتسرع القلب الأذيني والوصلي والبطيني أن يتظاهر بهذه الطريقة. وبالمقابل فإن نوب الرجفان الأذيني تتظاهر في الحالات النموذجية بشكل مميز بتسرع قلب غير منتظم بشكل غير منتظم.

الخفقان حميد في العادة، وحتى لو كانت أعراض المريض ناجمة عن اللانظميات فإن الإنذار جيد إذا لم يوجد مرض قلبي بنيوي مستبطن. تنجم معظم حالاته عن الإحساس بضربات القلب الطبيعية أو عن تسرع القلب الجيبي أو عن خوارج الانقباض الحميدة التي تتحرض بالشدة أو بالمرض العارض أو بتأثيرات الكافئين والكحول والنيكوتين.

ومع ذلك فإن هذه التجربة تكون غير مريحة بل ومخيفة، في هذه الحالات قد يكون الشرح الجيد والتطمين الكافي هو كل ما هو مطلوب ولكن إذا استمرت معاناته من أعراض الضيق فإن فترة معالجة بجرعة صغيرة من حاصر ß قد يكون مفيداً. سنذكر تشخيص وتدبير اللانظميات بالتفصيل لاحقاً.