أمراض الكبد والسبيل الصفراوي .... الجزء الثانى

الناقل : فراولة الزملكاوية | الكاتب الأصلى : مـ الروح ـلاك | المصدر : forum.te3p.com

كشف الاضطراب الكبدي
DETECTION OF HEPATIC ABNORMALITY


إن الشك السريري بوجود مرض كبدي يؤدي عادة إلى إجراء اختبارات وظائف الكبد (LFTS) (1) يشير البيلروبين الموجود في البول إلى فرط بيلروبين الدم المقترن، وهو يشير لداء كبدي صفراوي.
(2) إن خميرة ALT أكثر نوعية من خميرة AST في الدلالة على الأذية الكبدية.

وإن هذه الفحوص هي في الحقيقة ليست اختبارات وظيفة كبدية بمعنى دقيق لأنها تملك قيمة إنذارية ضعيفة ولا تفيد عادة في الوصول إلى تشخيص نوعي رغم أنها قد تشير إلى وجود حدثية مرضية مستبطنة وترشد لإجراء المزيد من الاستقصاءات الأخرى. في هذا المجال تقاس العديد من الخمائر المصلية بإجراء اختبارات كيماوية حيوية مختلفة.

غالباً ما تقاس فعاليات واحدة أو اثنتين من الخمائر الناقلة للأمين وهي آلانين أمينوترانسفيراز ALT وأسبارتات أمينوترانسفيراز AST، تقوم الخميرة الأولى بنقل الزمرة الأمينية من الحمض الأميني الآلانين، بينما تقوم الخميرة الثانية بنقلها من الحمض الأميني الأسبارتات، تُنقل هذه الزمرة إلى الحمض الكيتوني مما يؤدي لإنتاج البيروفات في حالة الخميرة الأولى وأوكسالو أسيتات في حالة الخميرة الثانية. إن كلا من AST و ALT تتوضعان في هيولى الخلايا الكبدية.

يوجد شكل آخر للـAST يتوضع في ميتوكوندريا الخلايا الكبدية. إن كلا هاتين الخميرتين متوزعتان بشكل واسع في بقية أنسجة الجسم، وإن فعالية خميرة ALT خارج الكبد منخفضة ولذلك تعد أكثر نوعية في الدلالة على أذية الخلية الكبدية من خميرة AST.

إن الفوسفاتاز القلوية عبارة عن مجموعة من الخمائر القادرة على حلمهة إستيرات الفوسفات بباهاء قلوية، وهي منتشرة بشكل واسع في أنحاء الجسم مع فعالية ملحوظة في الكبد والجهاز الهضمي والعظام والمشيمة.

إن التعديل الذي يطرأ على خميرة الفوسفاتاز القلوية أثناء الترجمة (المورثية) وما بعدها يؤدي لإنتاج العديد من النظائر الأنزيمية المختلفة، التي يختلف تركيزها النسبي من نسيج لآخر. توجد خميرة الفوسفاتاز القلوية بأكبر تركيز في الأغشية التي تقوم بوظائف امتصاصية أو إفرازية، ولذلك نجد أنها في الكبد تتوضع في أغشية الجيوب الدموية وأغشية القنيات الصفراوية.

إن غاما- غلوتاميل ترانسفيراز (GGT) خميرة تتواجد ضمن الأجسام الصغرية (الميكروزومات) لخلايا العديد من أنسجة الجسم. على كل حال فإن أعلى تراكيزها توجد في الكبد ضمن الخلايا الكبدية وظهارة القنوات الصفراوية الصغيرة. تقوم هذه الخميرة عادة بنقل زمرة الغلوتاميل من ببتيدات غاما-غلوتاميل إلى ببتيداتٍ أخرى وحموضٍ أمينية.

يجب دراسة تراكيز ناقلات الأمين وغاما-غلوتاميل ترانسفيراز والفوسفاتاز القلوية مع بعضها البعض، فمثلاً نجد أن الارتفاع الشديد في فعالية ناقلات الأمين المترافق مع ارتفاع طفيف في فعالية الفوسفاتاز القلوية يتماشى بشكل أقوى مع أذية الخلية الكبدية، وبالمقابل فإن الارتفاع الطفيف في فعالية ناقلات الأمين المترافق مع ارتفاع شديد في فعالية الفوسفاتاز القلوية وغاما-غلوتاميل ترانسفيراز يتماشى بشكل أقوى مع الانسداد الصفراوي

لسوء الحظ فإن هذه النماذج من القيم المخبرية لا تفصل بشكل مطلق المجموعتين التشخيصيتين عن بعضهما البعض وبالتالي لا بد من إجراء استقصاءات أخرى تصويرية. إن الارتفاع المعزول في التركيز المصلي لخميرة غاما-غلوتاميل ترانسفيراز شائع، وقد يحدث خلال تناول الأدوية التي تنشط خمائر الجسيمات الصغرية (انظر الجدول 4).
الجدول 4: الأدوية التي ترفع التركيز المصلي لخميرة غاما - غلوتاميل ترانسفيراز.
· باربيتورات.
· كاربامازبين.
· غريزوفولفين.
· إيزونيازيد.
· بريميدون.
· ريفامبيسين.
· إيتانول.
· القشرانيات السكرية.
· ميبروبامات.
· فينتوئين.

قد تضطرب العديد من الفحوصات المخبرية عند المريض المصاب بمرض كبدي، فعلى سبيل المثال يحدث نقص صوديوم عند المصاب بداء كبدي شديد وهو ينجم عن العديد من العوامل المسببة، وقد ينخفض تركيز البولة المصلية نتيجة انخفاض معدل تركيب الكبد لها، وقد يرتفع تركيزها بعد حدوث النزف الهضمي، ولكن عندما يترافق هذا الارتفاع مع ارتفاع تركيز كرياتينين المصل وانخفاض معدل إطراح الصوديوم في البول فإنه يشير لقصور كبدي كلوي (يشير عادة لإنذار وخيم).

من الشائع أن تكون الفحوص المخبرية الدموية أيضاً مضطربة عند المريض المصاب بداء كبدي وقد تشير للسبب المستبطن. قد يكون تركيز الخضاب وتعداد الكريات البيض والصفيحات سوياً. يمكن أن يعكس فقر الدم سوي الحجم سوي الصباغ نزفاً هضمياً علوياً حاداً من الدوالي المريئية-المعدية أو من القرحة الهضمية التي تشيع عند المرضى المصابين بداء كبدي أكثر من الناس العاديين.

يمكن لضياع الدم المزمن من القرحات الهضمية أو الناجم عن الاعتلال المعدي بارتفاع توتر وريد الباب أن يؤدي لفقر دمٍ مزمن ناقص الصباغ ناقص الحجم ناجم عن عوز الحديد. تترافق زيادة حجم الكرية الحمراء الوسطي (ضخامة الكريات الحمر Macrocytosis) مع سوء استخدام الكحول. ولكن الخلايا الهدفية عند أي مريض مصاب باليرقان تسبب أيضاً ضخامة الكريات الحمر.

في حالات نادرة تحدث كثرة كريات حمر Erythrocytosis في سياق كارسينوما الخلية الكبدية ناجمة عن الإفراز الهاجر لهرمون الإريثروبيوتين. قد يتعرقل ارتفاع توتر وريد الباب وفرط الطحالية بقلة الكريات البيض وقلة الصفيحات.

وبالمقابل قد يترافق التهاب الأقنية الصفراوية أو التهاب الكبد الكحولي أو الخراجات الكبدية، قد تترافق هذه الحالات مع كثرة الكريات البيض. تشاهد لمفاويات لانموذجية عند المصاب بداء وحيدات النوى الخمجي الذي قد يتعرقل بالتهاب كبد حاد. قد يحدث فرط الصفيحات عند المصابين بنزف هضمي فعال، ونادراً ما يترافق مع كارسينوما الخلية الكبدية.
 
الاختبارات التي تحدد شدة وفعالية الداء الكبدي
tests to determine the severity and activity of liver disease


يمكن لتحاليل مخبرية كيماوية ودموية بسيطة ومنتشرة بشكل واسع أن تزودنا بمعلومات مهمة عن شدة كلّ من القصور الكبدي الحاد والمزمن، وتزودنا أيضاً بمعلومات تخص إنذار هذه الحالات السريرية.

A. الاختبارات الكيماوية الحيوية:
تشمل اختبارات وظائف الكبد التي تطلب عادة، وبشكل روتيني قياس تركيز ألبومين وبيلروبين المصل. هذه القياسات تعكس حقيقةً الحالة الوظيفية للكبد.

سنتحدث عن استقلاب البيلروبين لاحقاً. يعد الألبومين واحداً من أهم البروتينات التي تحافظ على الضغط الجرمي الغرواني الطبيعي للدم بالإضافة لكونه الحامل الرئيس للمواد ذات الوزن الجزيئي المنخفض مثل البيلروبين والهرمونات والأدوية.

ينتج الكبد 8-14 غراماً من الألبومين يومياً، ولكن انخفاض التركيز المصلي للألبومين الملاحظ خلال الأمراض الكبدية يشمل اضطراباً في توزعه بالإضافة إلى نقص معدل تركيبه.

B. اختبارات التخثر:
يُصَنّع الكبد معظم عوامل التخثر، وهو يحتاج للفيتامين k لتفعيل العوامل ii و vii و ix و x. تترافق الأذية الكبدية الشديدة والانسداد الصفراوي المديد (الذي ينقص معدل امتصاص الفيتامين k) مع انخفاض تركيز فيبرينوجين المصورة وتطاول زمن البروترومبين.

يعتمد زمن البروترومبين على العوامل i و ii و v و vii و x، وهو يتطاول عندما ينخفض التركيز المصوري لأيٍّ منها لأقل من 30% من تركيزه الطبيعي. إن الأعمار النصفية لعوامل التخثر المعتمدة على الفيتامين k قصيرة (5-72 ساعة)، ولذلك يضطرب زمن البروترومبين بشكل سريع نسبياً بعد حدوث الأذية الكبدية، وهو يعطي معلومات إنذارية قيمة عند المرضى المصابين بقصور كبدي حاد أو مزمن.

إن تطاول زمن البروترومبين دليل على أذية كبدية شديدة عند المريض المصاب بمرض كبدي مزمن شريطة أن يعطى فيتامين kء(10 ملغ حقن وريدي بطيء) لنفي عوزه كسبب لتطاوله (عوز فيتامين k كسبب لتطاول زمن البروترومبين). يمكن لفرط التخثر أن يسبب خثاراً وريدياً كبدياً وبالتالي يؤدي لتطور متلازمة بود-كياري.

C. استقصاءات نوعية سببية:
يوجد العديد من الفحوص الدموية التي تساعد في كشف السبب المستبطن للمرض الكبدي . ولقد تحدثنا عنها في سياق الحديث عن الأمراض الكبدية النوعية. في حالات سريرية معينة يجب تفسير نتائج هذه الاختبارات بناء على إجراءات أخرى مثل خزعة الكبد.
 
خزعة الكبد
LIVER BIOPSY


يمكن لخزعة الكبد أن تحدد شدة الأذية الكبدية وأن تعطي معلوماتٍ سببية عن الداء المستبطن. تؤخذ هذه الخزعة بواسطة إبرة تروكوت Trucut أو مينجيني Menghini بالدخول عادة عبر المسافة الوربية تحت التخدير الموضعي. إن الخزعة الكبدية إجراء آمن نسبياً فيما لو روعيت الشروط المذكورة في (الجدول 6).
الجدول 6: الشروط اللازمة لإجراء الخزعة الكبدية بأمان.
· المريض متعاون.
· زمن البروترومبين لا يتجاوز في تطاوله 4 ثواني.
· تعداد الصفيحات يزيد عن 100 × 910 صفيحة/ ل.
· يجب نفي انسداد القناة الصفراوية وإنتان الجلد الموضع والداء الرئوي الساد المزمن المتقدم أو الحبن الملحوظ وفقر الدم الشديد.

ولكن يجب عدم إجرائها باستخفاف لأن نسبة المواتة الناجمة عنها تعادل 0.05% تقريباً. الاختلاط الرئيسي الذي يتلوها هو الألم البطني و/أو الكتفي والنزف، وفي حالات نادرة قد يحدث التهاب بريتوان صفراوي ولاسيما عندما تجرى هذه الخزعة لمريض مصاب بانسداد قناة صفراوية كبيرة.

يمكن إجراء الخزعات الكبدية عند المرضى المصابين باضطرابات إرقائية في حال أصلحت هذه الاضطرابات بنقل البلازما الطازجة المجمدة والصفيحات، أو في حال أخذت الخزعة عبر الطريق الوداجي أو في حال أخذت عبر الجلد وبالاستعانة بالتصوير بأمواج فوق الصوت ومن ثم سد طريق الإبرة بمادة محرضة للتخثر.

يجب تجنب إجراء الخزعة عند المريض المصاب بخباثة كبدية قابلة للاستئصال وذلك بسبب خطورة حدوث النزف أو انتشار الورم. قد تكون خزعة الكبد المأخوذة بتنظير البطن أو بالعمل الجراحي المفتوح مفيدة في بعض الحالات كحالة تحديد مرحلة اللمفوما.

التقييم النسجي للخزعات الكبدية:
يتم تقييم الخزعات الكبدية نسجياً بشكل أفضل بالمناقشة بين الطبيب السريري والمشرح المرضي. ورغم أن المظاهر التشريحية المرضية للمرض الكبدي تكون عادة مختلفة ومتباينة حيث تحدث مظاهر متعددة مع بعضها البعض، رغم ذلك يمكن تقسيم الاضطرابات الكبدية نسجياً إلى الكبد الشحمي (التنكس الدهني) والتهاب الكبد والتشمع. يساعد استخدامُ تلوينات نسجية خاصة أحياناً في تحديد أسباب الاضطرابات الكبدية. إن المظاهر السريرية والإنذار الخاصين بهذه التبدلات يعتمدان على العامل المسبِّب المستبطن.

1. التنكس الدهني:
ينجم التنكس الدهني الكبدي (التشحم الكبدي) عن تراكم الشحوم ضمن الخلايا الكبدية، يعتمد نوع الشحم المتراكم على السبب المرضي المستبطن، فعلى سبيل المثال يترافق التشحم الكبدي الكحولي مع زيادة تراكيز تراي أسيل الغليسرول الخلوية.

إن التشحم الكبدي الخفيف الذي يشمل أقل من 10% من الخلايا الكبدية أمر طبيعي، بينما يشاهد التشحم الأكثر شدة في سياق العديد من الاضطرابات. قد يكون التشحم حويصلياً كبرياً حيث توجد كرية شحمية واحدة تملأ الخلية الكبدية وتدفع النواة إلى المحيط، أو يكون حويصلياً صغرياً حيث توجد حويصلات شحمية صغيرة تعطي الخلية الكبدية منظراً رغوياً وتبقى النواة مركزية (انظر الشكل 6).
عند بعض المرضى يحدث التشحم الكبدي الحويصلي الكبري مترافقاً مع ارتشاح بالعدلات وموت الخلية الكبدية وفي حالات نادرة يترافق مع هيالين مالوري. هذا التبدل النسجي يُسمى بالتهاب الكبد الشحمي.

الشكل 6: الدراسة النسجية للكبد:
A: الكبد الطبيعي. تظهر صيغة فان جايزون المظهر النسجي للكبد الطبيعي. تنتشر أعمدة الخلايا الكبدية التي تكون بثخانة 1-2 خلية، من المسافات البابية إلى الأوردة المركزية. تحوي المسافة البابية القناة الصفراوية داخل الفصيصية الطبيعية وفرعاً من الشريان الكبدي وجذراً وريدياً بابياً. يوجد القليل من النسيج الليفي الذي يتلون باللون الزهري لهذه الصبغة الخاصة.
B: الكبد المتشمع: تظهر الصبغة السابقة تخرب البنية النسجية الكبدية، ويضيع الترتيب الطبيعي للمسافات البابية والأوردة الكبدية وتحاط عقيدات من الخلايا الكبدية المتكاثرة بأشرطة من النسيج الليفي المصطبغ باللون الزهري.
C: التشحم الكبدي الالتهابي: يظهر المقطع الكبدي الملون بصبغة الهيماتوكسيلين وصبغة الإيوزين، يظهر تمدد الخلايا الكبدية مع كريات صافية من الشحم. هذه الكريات كبيرة بشكلٍ كافٍ لتشوه الخلايا الكبدية تلك الظاهرة التي تسمى بالتشحم الحويصلي الكبري.
D: التهاب الكبد: يظهر هذا المقطع الملون بصبغة الهيماتوكسيللين وصبغة الأيوزين امتداد المسافة البابية الطبيعية بخلايا التهابية معظمها خلايا لمفاوية تمتد من المسافة البابية إلى ضمن الفصيصات الكبدية لتحيط بخلايا كبدية وحيدة وتخربها، يعرف هذا التبدل باسم التهاب الكبد البيني. كذلك يوجد بؤرة من الخلايا الالتهابية التي تحيط بخلايا كبدية ضمن الفصيصات (التهاب الفصيص).
E. داء الصباغ الدموي: تظهر صبغة بيرل الحديد المتراكم ضمن الخلايا الكبدية والمصطبغ باللون الأزرق كذلك يوجد تراكم لبعض حويصلات الشحم الكبيرة في بعض الخلايا الكبدية (تشحم حويصلي كبري). كذلك نلاحظ أن الحديد متراكم في خلايا كوبفر وفي خلايا النسيج الظهاري الصفراوي.
F: عوز خميرة ألفا واحد أنتي تريبسين: نلاحظ في هذا المقطع المأخوذ من كبد مريض مصاب بعوز خميرة ألفا واحد أنتي تريبسين، نلاحظ تراكم حبيبيات إيجابية حمض شيف الدوري ضمن الخلايا الكبدية.
2. التهاب الكبد:
في هذه الحالة يوجد التهاب كبدي يؤدي لتأذي الخلايا الكبدية وموتها لاحقاً. تتلى الأذية الحادة بالشفاء الكامل عادة. ولكن الالتهاب المديد قد يترافق مع التليف وحدوث التشمع. ولقد لخصنا في (الجدول 7) أشهر أسباب التهاب الكبد. تصنف الصورة النسجية في التهاب الكبد عادة إلى حادة ومزمنة ولكنهما ليستا منفصلتين كلياً حيث يشاهد بعض التراكب بينهما أحياناً.
الجدول 7: أسباب التهاب الكبد.
الإنتانات الحموية:
· التهاب الكبد بالحمة A.
· التهاب الكبد بالحمة B.
· التهاب الكبد بالحمة C.
· التهاب الكبد بالحمة D.
· التهاب الكبد بالحمة E.
· حمة إبشتاين – بار.
· الحمة المضخمة للخلايا.
· حمة الحلأ البسيط.

الذيفانات:
· الكحول.
· الأدوية: ميتيل دوبا، إيزونيازيد، هالوتان، أميودارون، أدوية عشبية.
أسباب متنوعة:
· التهاب الكبد المناعي الذاتي.
· عوز خميرة a واحد أنتي تريبسين.
· داء ويلسون.
· داء الصباغ الدموي (الهيموكروماتوز).

التهاب الكبد الحاد:
تعتمد إمراضية التهاب الكبد الحاد على سبب الأذية. إن الآفات الناجمة عن التهاب الكبد الحموي الحاد ومعظم تلك الناجمة عن الأذية الدوائية الحادة متشابهة. تحدث الأذية الخلوية بشكل منتشر في الكبد ولاسيما في المناطق الفصيصية المركزية رغم اختلاف شدتها من فصيص لآخر.

تكون الخلايا الكبدية المتأذية متورمة وحبيبية، بينما تغدو الخلايا الميتة منكمشة وتصطبغ بشدة بأجسام محبة للحمض. تشاهد هذه التغيرات عادة عند المصاب بالحمى الصفراء (أجسام كونسيلمان)، وهي دليل قوي على وجود التهاب كبد حاد.

قد ترتشح الفصيصات بخلايا وحيدة النوى (التهاب فصيص). إن كثرة الكريات البيض المتعددة أشكال نوى المترافقة مع التبدل الشحمي الكبدي مظهران لالتهاب الكبد الكحولي أو للانسمام الكبدي بالأميودارون. تكون المسافات البابية متضخمة وتحوي رشاحة مكونة بشكل أساسي من الخلايا وحيدة النوى (التهاب المثلث Triaditis).

تترافق الأذية الأكثر شدة مع تخرب هيكلة النسيج الشبكي ولاسيما ذاك الممتد بين الأوردة المركزية والمسافات البابية التي تغدو مشدودة الواحدة إلى الأخرى، تعرف هذه الظاهرة باسم التنخر الكبدي تحت الحاد أو الجسري.

يمكن للأذية الشديدة جداً أن تخرب كامل الفصيصات (تنخر كتلي)، وهي غالباً ما تشكل الآفة المستبطنة للقصور الكبدي الحاد. أحياناً تكون الركودة الصفراوية هي المسيطرة.

التهاب الكبد المزمن:
يتظاهر التهاب الكبد المزمن بارتشاح المسافات البابية بخلايا التهابية وحيدة النوى (انظر الشكل 6). وعندما يقتصر هذا الارتشاح على المسافة البابية (الحالة التي كانت تعرف سابقاً بالتهاب الكبد المزمن المستمر) ويترافق مع بنية فصيصية طبيعية، في هذه الحالة نصنف الالتهاب المزمن على أنه خفيف ومن غير الشائع عندئذ أن يتطور إلى التشمع.

ولكن عندما تغزو الخلايا الالتهابية المتن حول البابي ويفقد وضوح السطح البيني البابي – حول البابي (الصفيحة المحددة) وتتأذى الخلايا الكبدية حول البابية وتتشكل (زهيرات) من الخلايا الكبدية، عندئذ تسمى الحالة بالتهاب الكبد البيني (كانت تسمى سابقاً بالتهاب الكبد المزمن الفعال).

يترافق التهاب الكبد البيني غالباً مع أذية متنية مترقية وتليف يؤديان إلى التشمع. يمكن لتلوين الخزعات الكبدية بالصبغات النسجية أو المناعية النسجية الكيماوية أن يساعد في كشف السبب الحقيقي لالتهاب الكبد المزمن مثل التهاب الكبد بالحمة B.

3. التشمع:
لخصنا في (الجدول 8) الأسباب الشائعة للتشمع الكبدي.
الجدول 8: أسباب التشمع.
· أي سبب يُحدث التهاباً كبدياً مزمناً.
· الكحول.
· التشمع الصفراوي البدئي.
· التهاب الأقنية الصفراوية البدئي المصلب.
· التشمع الصفراوي الثانوي (حصيات، تضيقات).
· داء الصباغ الدموي.
· داء ويلسون.
· التليف الكيسي.
· عوز خميرة a- واحد أنتي تريبسين.


إن التبدلات المشاهدة في سياق التشمع تصيب كل الكبد ولكن ليس بالضرورة أن تشمل كل الفصيصات (انظر الشكل 6). تشمل هذه التغيرات موت الخلايا الكبدية المترقي والواسع الانتشار المترافق مع الالتهاب والتليف، مما يؤدي لفقد البنية الفصيصية الكبدية الطبيعية، الأمر الذي يؤدي لتشوه السرير الكبدي الوعائي الطبيعي مع تطور مسارب وعائية بابية-جهازية، مع تشكل عقيدات عوضاً عن الفصيصات نتيجة تكاثر الخلايا الكبدية الناجية.

إن تطور التشمع تدريجي ومترقٍ، ولاحقاً تصبح مناظر الأكباد المتشمعة مختلفة جداً فيما بينها مما يؤدي للحد من فائدة التصنيفات التشريحية. يشمل التصنيف الحالي التشمع الصغير العقيدات الذي يتظاهر بوجود حواجز منتظمة من النسيج الضام وبوجود العقيدات التجددية التي يقارب قياس الواحدة منها قياس الفصيصات الأصلية (قطرها 1 ملم)، وباشتمال الأذية لكل فصيص كبدي، الصنف الثاني من التشمع هو التشمع الكبير العقيدات الذي يتميز بأن حواجز النسيج الضام تختلف في ثخانتها، وتظهر العقيدات اختلافات ملحوظة في قياساتها حيث تحوي الكبيرة منها فصيصات طبيعية من الناحية النسجية.

يميل التشمع الصغير العقيدات لأن يتطور تدريجياً إلى الشكل الكبير العقيدات، وتشاهد عادة أشكال مختلطة متوسطة. يتباين التشمع الكبدي نسجياً بين تليف كبدي خلقي وتحول عقيدي جزئي. في الحالة الأولى يحدث تليف واسع بغياب أذية الخلايا الكبدية والتجدد العقيدي، أما في الحالة الثانية فإن التجدد العقيدي يحدث دون تليف كبدي مرافق.
 
الاستقصاءات الخاصة بالاختلاطات المحتملة للمرض الكبدي
INVESTIGATION OF THE POTENTIAL COMPLICATIONS OF LIVER DISEASE


إن إجراء الاستقصاءات لكشف اختلاطات نوعية مهم بشكل خاص من أجل المرضى المصابين بالتشمع. ولقد لخصنا هذه الاستقصاءات في (الجدول 9)، وناقشناها بتفصيل أوسع في مواضع لاحقة.

الجدول 9: الاستقصاءات الخاصة باختلاطات التشمع الكبدي.

الاختلاط :



الاعتلال الدماغي الكبدي:
الاستقصاءات :

الاستقصاءات اللازمة لكشف الأسباب المستبطنة.
اختبارات الحالة النفسية.
تخطيط دماغ كهربي (EEG).
الكمونات المثارة الحسية.

الاختلاط:
ارتفاع التوتر البابي:
الاستقصاءات :
تنظير هضمي علوي.
تصوير هضمي علوي ظليل بالباريوم (بلعة ووجبة).
تصوير بأمواج فوق الصوت للكبد.
تصوير طبقي محوسب للبطن.
قياس الضغط الإسفيني الوريدي الكبدي.
تصوير الأوردة الكبدية الظليل.

الاختلاط:
الحبن:

الاستقصاءات:
رشف عينة من سائل الحبن لفحصها (تركيز البروتين، تعداد الكريات البيض، الزرع الجرثومي، الفحص الخلوي).
تصوير الكبد بأمواج فوق الصوت.
تنظير البطن.


الاختلاط:
القصور الكلوي:

الاستقصاءات :
تحليل البول.
تصوير الكلى بأمواج فوق الصوت.
تسجيل قياسات الضغط الوريدي المركزي.
خزعة الكلية.


الاختلاط:
كارسينوما الخلية الكبدية:

الاستقصاءات :
a- فيتوبروتين.
تصوير الكبد بأمواج فوق الصوت.
تصوير مقطعي محوسب للبطن.
تصوير ظليل للأوعية الكبدية.
تنظير البطن.

 

تحديد الآفات البنيوية ضمن الكبد (التقنيات التصويرية)
IDENTIFICATION OF STRUCTURAL LESIONS WITHIN THE LIVER
(IMAGING TECHNIQUES)


يمكن استخدام العديد من تقنيات التصوير المتكاملة لكشف موضع الآفات البنيوية الموجودة في الكبد والشجرة الصفراوية ولتحديد طبيعتها العامة. يحتاج التصوير بأمواج فوق الصوت ليدٍ خبيرة لإجرائه بنجاح حيث أنه آمن وغير مزعج للمريض. أشيع استخدامين له في هذا المجال هما كشف الحصيات الصفراوية (انظر الشكل 7) والانسداد الصفراوي.


الشكل 7: التصوير بأمواج فوق الصوت يظهر حصاةً في الحويصل الصفراوي:
الحصاة (السهم) مع ظلها الصوتي (S).
يستخدم التصوير بأمواج فوق الصوت غالباً كجزء من التقييم الأولي للمرضى المصابين بداء كبدي وذلك بقصد تحديد الاستقصاءات اللاحقة المطلوبة. على كل حال من الصعب غالباً أن نتمكن بواسطته من كشف الأمراض المتنية المنتشرة، ولحد أبعد من ذلك نجد أنه من الصعب أيضاً كشف الآفات البؤرية بواسطته (مثل الأورام أو النقائل) مالم يزيد قطر الواحدة منها عن 2 سم وتتمتع بميزات صدوية مختلفة بشكلٍ كافٍ عن تلك الخاصة بالنسيج الكبدي الطبيعي الذي يحيط بها.

وإن استحداث التصوير بأمواج فوق الصوت الدوبلري الملون سمح بدراسة الجريان الدموي ضمن الشريان الكبدي والوريد الباب والأوردة الكبدية. يؤمن التصوير بأمواج فوق الصوت عبر التنظير الباطني أو تنظير البطن، يؤمن الحصول على صور شديدة التمايز لكلٍ من المعثكلة والشجرة الصفراوية والكبد. يمكن استخدام التصوير المقطعي المحوسب لتحقيق نفس أهداف التصوير بأمواج فوق الصوت، ولكنها أقدر منه على كشف الآفات البؤرية الأصغر الموجودة في الكبد ولاسيما عندما يشرك مع حقن وسيط التباين.

يمكن إجراء تصوير الأقنية الصفراوية بواسطة التنظير الباطني (تصوير الأقنية الصفراوية والمعثكلية التنظيري بالطريق الراجع، ERCP) أو بالطريق عبر الجلد (تصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد، PTC) (انظر الشكل 8)، لا تسمح الطريقة الأخيرة بكشف مجل فاتر أو القناة المعثكلية. تسمح كلا الطريقتين بإجراء بعض التداخلات العلاجية مثل إدخال قوالب صفراوية عبر التضيقات السرطانية الموجودة ضمن القناة الصفراوية.


الشكل 8: ERCP يظهر قناة صفراوية وأخرى معثكلية طبيعيتين.
يزداد حالياً استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لاستقصاء الأمراض الكبدية وأمراض الشجرة الصفراوية. إن تصوير الأقنية الصفراوية والمُعثكلية بواسطة الرنين المغناطيسي (MRCP) جيد مثل ERCP في قدرته على إظهار الشجرة الصفراوية وهو أقل بضعاً، ولكنه لا يسمح بإجراء تداخل علاجي ما (انظر الشكل 9).


الشكل 9: تصوير الأقنية الصفراوية والمعثكلة بالرنين المغناطيسي سي (MRCP) يظهر وجود كارسينوما أقنية صفراوية في النهاية القاصية للقناة الصفراوية المشتركة (السهم)، إن القناة الصفراوية المشتركة الدانية متوسعة ولكن القناة المعثكلية طبيعية.
إن تصوير الشريان الكبدي مفيد بشكل خاص لتحديد الآفات الكبدية البؤرية ولاسيما الأورام الكبدية الأولية والثانوية، وهو ضروري من أجل وضع خطة مناسبة للجراحة الكبدية. نادراً ما يجرى التصوير الوريدي الكبدي البابي الظليل، ولكن تصوير الأوردة الكبدية ضروري عند المرضى الذين يُشَك بأنهم مصابون بمتلازمة بود-كياري (انظر الشكل 27).


الشكل 27: تصوير وريدي ظليل يظهر متلازمة بود - كياري: يظهر حقن وسيط التباين الظليل الذي تم في الوريد الأجوف السفلي التحدد الناجم عن ضخامة الفص الذيلي. عادة يكون قطر الأجوف السفلي منتظماً وموحداً كما يشاهد بالخط المنقط. كذلك يظهر هذا التصوير جرياناً عائداً طفيفاً من وسيط التباين إلى الأوردة الكبدية (السهم). يمكن إثبات التشخيص بمحاولة إجراء قثطرة انتخابية للأوردة الكبدية.
حالياً نادراً ما يجرى تصوير البطن البسيط أو تصوير الحويصل الصفراوي الفموي أو تصوير الكبد بقبط النظير المشع، نادراً ما تجرى هذه الاستقصاءات حالياً لكشف أو متابعة الأمراض الكبدية.