أمراض الكبد والسبيل الصفراوي ..... الجزء الثامن

أورام الكبد
TUMOURS OF THE LEVER

I. كارسينوما الخلية الكبدية (الكبدوم) HEPATOCELLULAR CARCINOMA (HEPATOMA):
يعد أشهر ورم كبدي بدئي خبيث. تختلف نسبة حدوثه بشكل كبير باختلاف المناطق الجغرافية فهو شائع في أفريقيا (ولاسيما موزامبيق) وآسيا الجنوبية الشرقية، ولكنه نادر في المناطق معتدلة الحرارة.

A. السببيات:
يعد التهاب الكبد المزمن بالحمة B السبب الأشيع لهذه الخباثة في العالم، ولكن التهاب الكبد المزمن بالحمة C زادت أهميته كسبب لهذا المرض حالياً. قد يكون تلوث الأطعمة بأفلاتوكسين مهماً في المناطق المدارية. يعد التشمع وجنس الذكورة عاملي الخطر الرئيسيين لتطور كارسينوما الخلية الكبدية في المناطق المعتدلة.

يوجد التشمع في 80% من الحالات وقد يكون من أي نوع. على كل حال تظهر كارسينوما الخلية الكبدية بشكل شائع نسبياً عند المصابين بالتشمع الكحولي أو ذاك الناجم عن داء الصباغ الدموي (المسيطرين عند الذكور)، وهي نادرة عند مرضى التشمع الصفراوي الأولي الذي يصيب النساء بشكل رئيسي.

لوحظ سابقاً أن التعرض للذيفانات والسموم مثل ثوروتراست والزرنيخ يؤدي لتطور ساركومات وعائية ونادراً ما يسبب حدوث كارسينومات الخلية الكبدية. يمكن للإستروجينات والأندروجينات والستيروئيدات الابتنائية أن تسبب غدومات كبدية، وفي حالات استثنائية قد تسبب كارسينومات الخلية الكبدية.

B. التشريح المرضي:
بالمشاهدة العيانية قد يكون الورم على شكل كتلة وحيدة أو على شكل عقيدات متعددة، وأحياناً يكون غازياً بشدة. مجهرياً يظهر الورم مؤلفاً من ترابيق Trabeculae من الخلايا الخبيثة جيدة التمايز تشبه الخلايا الكبدية (انظر الشكل 28).


الشكل 28: البنية النسجية لكارسينوما الخلية الكبدية (اليسار) نشأت ضمن كبد متشمع (اليمين).
إن إفراز الصفراء من قبل الخلايا الورمية يكون مشخصاً. غالباً ما يتميز هذا الورم بالغزو داخل الوعائي وبالنمو الملحوظ وقد يؤدي ذلك إلى انتشاره عبر الوريد الباب والوريد الأجوف السفلي. تنتشر النقائل الورمية بشكل رئيسي إلى العقد اللمفية الناحية والبريتوان والرئتين والعظام.

C. المظاهر السريرية:
تشمل هذه المظاهر كلاً من الضعف والقهم ونقص الوزن والحمى والألم البطني وضخامة كبدية غير منتظمة أو كتلة بطنية كبيرة والحبن. إن الكارسينومات الكبدية موعاة ولذلك قد تسمع نفخة فوق الكبد وقد يحدث نزف داخل البطن. إن حدوث تدهور سريري عند مريض معروف بأنه مصاب بالتشمع يجب أن يثير الشك دوماً بوجود كارسينوما الخلية الكبدية.

D. السبر:
إن كارسينوما الخلية الكبدية شائعة بشكل أكبر عند مرضى التشمع ولاسيما في حال وجود إصابة مرافقة بحمة التهاب الكبد C أو بداء الصباغ الدموي أو بتناول الكحول. والعلاج يكون شافياً فقط في حال استئصال أورام صغيرة لا أعراضية أو في حال زرع كبد. يمكن كشف هذه الأورام بمعايرة ألفا- فيتوبروتئين المصل بشكل منتظم وبإجراء تصوير بأمواج فوق الصوت بفواصل 6 أشهر.

E. الاستقصاءات:
إن الارتفاع الشديد في تركيز ألفا- فيتوبروتئين المصل مشخص للمرض. يظهر التصوير في العادة وجود بؤرة أو أكثر من بؤر خلل الامتلاء. قد يكشف تنظيرُ البطن الورم، ويؤكد التشخيص بالرشف من الكبد بالإبرة الرفيعة أو بالخزعة التي تحمل خطورة بذر الورم على طول مسارها (انظر الشكل 29).


الشكل 29: يظهر التصوير المقطعي المحوسب كارسينوما خلية كبدية كبيرة (الأسهم).
تعطي اختبارات وظائف الكبد نتائج متنوعة لا نوعية. تشمل الاضطرابات الاستقلابية الناجمة عن هذا الورم كلاً من كثرة الكريات الحمر وفرط كلس الدم ونقص سكر الدم والبورفيريا الجلدية الآجلة.

F. التدبير:
إن الاستئصال الجراحي مناسب فقط في حال كان الورم محصوراً في فص كبدي واحد والمريض غير مصاب بالتشمع، وهو نادراً ما يكون إجراءاً عملياً، على كل حال يجب التفكير دوماً باحتمال القدرة على إجراء عمل جراحي قبل إجراء خزعة بشكل متهور.

يمكن للانصمام الشرياني مع أو دون حقن موضعي لأدوية كيماوية (انصمام كيماوي) أن يؤمن تلطيفاً للألم الكبدي. إن المعالجة الكيماوية مخيبة للآمال. ربما يكون لحقن الإيتانول عبر الجلد دور في حال كان الورم صغيراً. يمكن التفكير بزرع الكبد في حال كانت الأورام صغيرة وغير قابلة للاستئصال الجراحي الموضعي.

علاج كارسينوما الخلية الكبدية:
لازال الجدل قائماً حول الدور النسبي للاستئصال الكبدي أو زرع الكبد عند المرضى الذين لديهم أورام كبدية صغيرة ووحيدة (> 5سم) أو صغيرة متعددة (3 عقيدات يقل قطر كل واحدة منها عن 3 سم). لا توجد تجارب عشوائية مضبوطة في هذا المجال.
لوحظ عند المرضى الذين لديهم أورام أكبر أن اللجوء إلى الانصمام الشرياني ± الانصمام الكيماوي أو التاموكسيفين لم يؤدِ لتحسن البقيا.

G. الإنذار:
إن الإنذار سيئ جداً. وإن الجراحة فقط هي التي تطيل البقيا، ولكن 10% فقط من المرضى يكونون مناسبين لهذه الطريقة العلاجية. عدد قليل من المرضى ينجو لمدة تزيد عن سنة. إن زرع الكبد في حالات منتخبة يحسن البقيا.

II. كارسينوما الخلية الكبدية الليفية الصفيحية:
FIBROLAMELLAR HEPATOCELLULAR CARCINOMA:
تختلف هذه الحالة النادرة عن بقية أشكال كارسينومات الخلية الكبدية بأنها تحدث عند البالغين الشباب، بشكل متساوٍ بين الذكور والإناث، وبأنها لا تترافق مع التشمع أو مع التهاب الكبد بالحمة B أو C. قد تتظاهر بالألم الناجم عن النزف ضمن الورم، والذي قد يؤدي لاحقاً لحدوث تكلسٍ داخل كبدي أو داخل البريتوان.

يكون تركيز ألفا- فيتوبروتئين المصلي طبيعياً وتظهر الخزعة وجود خلايا كبدية خبيثة متعددة الأضلاع ضمن لحمة النسيج الليفي الكثيف. ثلثي هذه الأورام قابل للاستئصال الجراحي، ويمكن التفكير بزرع الكبد في حال لم تنتشر خارجه. يعيش ثلثا المرضى لمدة تزيد عن 5 سنوات.

III. الأورام الخبيثة البدئية الأخرى OTHER PRIMARY MALIGNANT TUMOURS:
هي أورام نادرة التواتر، وتشمل الساركومات الوعائية-البطانية وكارسينوما الطرق الصفراوية (انظر لاحقاً).

IV. الأورام الخبيثة الثانوية SECONDARY MALIGNANT TUMOURS:
هذه الأورام شائعة، وهي تنشأ عادة من كارسينوما الرئة أو الثدي أو البطن أو الحوض. قد تكون وحيدة أو متعددة. من الشائع أن يسبب انتشارها إلى البريتوان الحبن.

A. المظاهر السريرية:
يكون التنشؤ البدئي لا أعراضياً عند حوالي نصف المرضى. قد تشير الضخامة الكبدية لوجود التشمع، ولكن الضخامة الطحالية نادرة. توجد عادة ضخامة كبدية سريعة مع نقص الوزن ويرقان.

B. الاستقصاءات:
قد تشير إيجابية اختبار تحري الدم الخفي في البراز إلى وجود خباثة هضمية بدئية. يعد ارتفاع فعالية الفوسفاتاز القلوية أشيع اضطراب كيماوي مخبري يلاحظ في هذه الحالة، ولكن بقية اختبارات وظائف الكبد قد تكون طبيعية. يكون محتوى سائل الحبن من البروتين مرتفعاً وقد يكون مدمى. وقد يظهر الفحص الخلوي وجود خلايا خبيثة أحياناً. يظهر التصوير اضطراب الامتلاء عادةً (انظر الشكل 30).


الشكل 30: يظهر التصوير المقطعي المحوسب وجود عدة نقائل كبدية (الأسهم).
قد يظهر تنظير البطن الورم (انظر الشكل 31)، ويمكن تأكيد التشخيص بالرشف من الكبد بالإبرة الدقيقة أو بواسطة الخزعة.


الشكل 31: نقائل كبدية من كارسينوما كولونية (الأسهم) كما تبدو بتنظير البطن.
C. التدبير:
يجب بذل كل الجهود لكشف الأورام الثانوية القابلة للاستئصال، لأن الاستئصال الكبدي يحسن البقيا في حالة الأورام بطيئة النمو مثل الكارسينومات الكولونية. قد يستفيد المرضى المصابين بأورام مفرزة للهرمونات مثل الغاسترينومات والأنسولينومات والغلوكاكونومات أو المصابين باللمفومات، قد يستفيد هؤلاء من المعالجة الكيماوية. لسوء الحظ فإن المعالجة الملطفة لتسكين الألم هي كل ما يتوافر لدينا بالنسبة لمعظم المرضى، وقد يشمل ذلك إحداث انصمام شرياني للكتل الورمية.

V. الأورام الحميدة (السليمة) BENIGN TUMOURS:
إن الغدومات الكبدية أورام موعاة نادرة، وهي قد تتظاهر بكتلة بطنية أو بألم بطني أو بنزف ضمن البريتوان. هي أكثر شيوعاً عند النساء، وربما تنجم عن تناولهن لحبوب منع الحمل أو عن تناول الأندروجينات أو الستيروئيدات الابتنائية. تعد الأورام الوعائية أشيع أورام الكبد الحميدة ومن النادر أن تسبب أعراضاً كافية لتبرير استئصالها (انظر الشكل 32).


الشكل 32: يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي ورماً وعائياً كبدياً (الأسهم).

الخراجات الكبدية
LIVER ABSCESS


قد تكون الخراجات الكبدية قيحية أو عدارية أو أميبية.

I. الخراجات القيحية PYOGENIC ABSCESS:
إن خراجات الكبد القيحية غير شائعة، ولكنها مهمة لأنها قابلة للشفاء وهي بنفس الوقت مميتة إن لم تعالج، ولأنها غالباً ما تُغفل (لا تُكتَشف).

A. السببيات والتشريح المرضي:
يمكن للخمج أن يصل للكبد بعدة طرق (انظر الجدول 45).
الجدول 45: أسباب خراجات الكبد القيحية.
· الانسداد الصفراوي (التهاب الأقنية الصفراوية).
· من منشأ دموي: - وريد الباب (الإنتانات المساريقية). - الشريان الكبدي (تجرثم الدم).
· إنتان الورم أو الكيسة الكبديين.
· امتداد مباشر.
· الرض النافذ وغير النافذ.

إن الخراجات أكثر شيوعاً عند المسنين، وهي تنجم عادة عن إنتان صاعد نتيجة انسداد صفراوي (التهاب الأقنية الصفراوية)، أو عن انتشار مجاور من تقيح الحويصل الصفراوي. كانت الخراجات التي تحدث عند يفعان البالغين نتيجة التهاب الزائدة القيحي شائعة سابقاً ولكنها نادرة حالياً. إن المرضى مثبطي المناعة مؤهبون بشكل خاص للإصابة بالخراجات الكبدية.

تختلف قياسات الخراجات فيما بينها كثيراً. إن الخراجات الوحيدة أكثر شيوعاً في الفص الكبدي الأيمن، وتنجم الخراجات المتعددة عادة عن إنتان ثانوي لانسداد صفراوي. تعد الإيشيرشيا الكولونية والمكورات العقدية على اختلاف أنواعها ولاسيما العقديات الدخنية أشيع العوامل الممرضة المسؤولة عنها.

يمكن غالباً كشف عوامل ممرضة لاهوائية تشمل المكورات العنقودية والعصوانيات عندما يكون الإنتان منقولاً من حدثية مرضية كولونية عبر وريد الباب، ويوجد عدة عوامل ممرضة عند أكثر من ثلث المرضى.

B. المظاهر السريرية:
يكون المريض مدنفاً جداً ومصاباً بالحمى والرعدات أحياناً وبنقص الوزن. يعد الألم البطني أشيع عرض وهو يكون عادة متوضعاً في المراق الأيمن، وينتشر أحياناً إلى الكتف الأيمن. قد تكون طبيعة الألم جنبية. توجد ضخامة كبدية عند أكثر من نصف المرضى، ويمكن كشف المضض الكبدي بالقرع اللطيف فوقه. قد يوجد لدى المريض يرقان خفيف، ولكنه يكون شديداً فقط عندما يسبب الخراج الكبير انسداداً صفراوياً.

توجد اضطرابات في قاعدة الرئة اليمنى عند حوالي ربع المرضى. من الشائع أن تكون الصورة السريرية لانموذجية الأمر الذي يفسر تواتر الحالات التي لا تشخص إلا بعد تشريح الجثة. وهذه الظاهرة تعد مشكلة استثنائية ولاسيما عند المرضى الذين تتطور لديهم الأعراض بشكل تدريجي أو يصابون بالحمى مجهولة السبب التي لا تترافق مع ألم بطني أو مع مظاهر سريرية تشير للسبب المستبطن مثل داء الرتوج الكولونية. يمكن للنقائل الكولونية المستقيمية المنخرة أن تشخص خطأً على أنها خراجات كبدية.

C. الاستقصاءات:
إن التصوير الكبدي أفضل استقصاء لكشف الخراجات الكبدية حيث بواسطته يتم تشخيص 90% أو أكثر من الخراجات اللاأعراضية. إن الرشف بالإبرة بالاستعانة بالتصوير بأمواج فوق الصوت يثبت التشخيص وبه نتمكن من الحصول على القيح اللازم للزرع.

من الشائع حدوث كثرة كريات بيض، وتكون فعالية الفوسفاتاز القلوية مرتفعة عادة، ويكون تركيز ألبومين المصل منخفضاً غالباً. قد تظهر صورة الصدر ارتفاع قبة الحجاب الحاجز اليمنى وانخماصاً رئوياً أو انصباباً عند قاعدة الرئة اليمنى. يجب دوماً إجراء زرع الدم لأنه قد يكشف العامل الممرض المسبب.

D. التدبير:
يشمل التدبير إعطاء الصادات الحيوية لفترة طويلة مع نزح الخراج. بانتظار نتائج زرع الدم والقيح المأخوذ من الخراج يجب البدء بإعطاء الصادات مثل أمبيسيللين وجنتاميسين وميترونيدازول.

قد يستطب اللجوء للرشف أو لنزح الخراج بواسطة قثطرة توضع ضمنه بالاستعانة بالتصوير بالأمواج فوق الصوت، قد يستطب كل ذلك في حال كان الخراج كبيراً جداً أو معنداً على العلاج بالصادات.

نادراً ما يجرى تفجير الخراج جراحياً رغم أنه قد يستطب اللجوء للاستئصال الكبدي في حالة الخراجات المزمنة المستمرة أو ما يعرف باسم الورم الكاذب.

E. الإنذار:
تبلغ نسبة المواتة الناجمة عن الخراجات الكبدية 20-40%. وإن السبب الأشيع لموت المريض هو عدم القدرة على الوصول للتشخيص. تكون نسبة المواتة مرتفعة عند المرضى الأكبر سناً وعند المصابين بخراجات متعددة.

II. الكيسات العدارية HYDATID CYSTS:
تنجم الكيسات العدارية عن الإصابة بالمشوكة الحبيبية. تملك هذه الكيسات طبقة خارجية مشتقة من المضيف وطبقة متوسطة ذات صفائح وطبقة داخلية منتشة. قد تكون الكيسات وحيدة (انظر الشكل 33) أو متعددة.


الشكل 33: كيسة عدارية كبدية كما تبدو بالتصوير المقطعي المحوسب (الأسهم).

تتكلس الكيسات المزمنة عادة. قد تكون الكيسات لا أعراضية أو قد تتظاهر بالألم البطني أو بكتلة بطنية. قد توجد كثرة حمضات في الدم المحيطي، وقد تظهر الصورة الشعاعية التكلس، يظهر التصوير الكيسة الوحيدة أو الكيسات المتعددة، وتكون الاختبارات المصلية إيجابية عند 50% من المرضى.

قد تتمزق الكيسة وقد تصاب بالخمج الثانوي، وقد يحدث اتصال بينها وبين الشجرة الصفراوية داخل الكبدية. إن أفضل طريقة للعلاج هي الاستئصال الجراحي للكيسة السليمة مع إعطاء المريض محضر ميبيندازول وقائياً.

III. الخراجات الكبدية الأميبية AMOEBIC LIVER ABSCESSES:
تنجم الخراجات الكبدية الأميبية عن الإصابة بالأميبة الحالة للنسج. إن حوالي 50% من المصابين بها ليس لديهم قصة إصابة معوية سابقة بها. رغم أن هذه الخراجات تشاهد غالباً في مناطق موبوءة بها، لكن قد يصاب بعض المرضى الذين لم يسافروا إلى هذه المناطق.

يكون الخراج كبيراً عادةً ووحيداً ويتوضع في الفص الكبدي الأيمن، رغم ذلك قد تشاهد خراجات متعددة في الداء المتقدم. تعد الحمى والألم البطني أو التورم البطني أشيع الأعراض. قد يعتمد التشخيص على رشف محتوى الكيسة الذي يكون سائلاً له مظهر مرق الآنشوفة الكلاسيكي.