الجزء الثانى ..... ملف كامل عن أمراض الأمعاء الدقيقه

• تحدث هذه الحالة تحت تأثير سمّ أو سموم تفرزها المطثية الصعبة Clostredium difficelae وذلك بشكلٍ تالٍ لاستخدام الصادات واسعة الطيف (وأهمها الكليندامايسين واللينكوميسين) أو مضادات الأورام التي لها تأثير على الجراثيم (مثل الميثوتركسات - كلورثيويوراسيل) وكذلك عند المرضى المدنفين.

• يظهر أثناء استخدام الصادّ في 2/3 الحالات وبعد إيقافه بـ 1-2 أسبوع في 1/3 الحالات.

المظاهر السريرية:

1- الإسهال: وتختلف شدّة الإسهال من إسهال خفيف إلى إسهال شديد 30 مرة/اليوم. قد يستمر الإسهال لمدة 4 أسابيع.

2- الألم البطني.

3- الترفع الحروري.

التشريح المرضي:

تتراوح الإصابة من إصابة التهابية خفيفة في المخاطية إلى تقرحات مغطاة بأغشية كاذبة صفراء (وهي كاذبة لأنها مكونة من الفيبرين والخلايا المحطمة).

تأكيد التشخيص:

1- بالتنظير الهضمي السفلي، حيث تُشاهَد الأغشية الكاذبة في أغلب الأحيان في الكولون السيني وفي 1/3 الحالات قد يُصاب الكولون الأيمن لدى المريض.

2- كشف التوكسين المسبب بنمطيه B, A في البراز؛ وهو اختبار سهل الإجراء ويُعطي نتيجة خلال 2-3 ساعات ويتميز بنوعية وحساسية عالية.

ملاحظة: الأغشية الكاذبة ليست نوعيّة لهذا المرض حيث نشاهد في حالات أخرى نذكر منها:

1- التسمُّم بالزئبق. 2- احتشاء الأمعاء. 3- ذات الرئة والقصبات.

الاختلاطات:

- تجفاف شديد واضطرابات شوارد.
- انخفاض الضغط.
- انخفاض ألبومين المصل مع وذمة معممة.
- توسُّع كولون سُمّي Toxic Megacolon .
- انثقاب كولون.

التشخيص التفريقي:
الإسهال المرتبط باستخدام الصادّات الحيوية ويختلف عنه:

1- ظهور الأعراض حصرًا أثناء استخدام الصادّ.

2- توقُّف الأعراض بإيقاف الصاد.

 

 

 

الأسـباب:

1- حموية (التهاب الأمعاء الفيروسي).
2- جراثيم أو ذيفاناتها.
3- التحسس لبعض الأطعمة.

المظاهر السريرية:

وتختلف من حالة لأخرى فقد نشاهد واحدًا أو أكثر مما يلي:

1- الإقياء. 2- الإسهال. 3- الألم البطني. 4- الترفع الحروري.

المعالجـة:

1- تعويض السوائل والشوارد فمويًا إن أمكن وإلاّ وريديًا.

2- تطبيق نظام غذائي: يحوي سوائل سكرية وشوارد ثم إدخال الأغذية الطبيعية بالتدريج.

3- تجنُّب الحليب ومشتقاته خاصةً أثناء المرحلة الحادة.

4- الأدوية المضادة للحركات الحوية: كالدي فينوكسيلات - اللوبراميد ومضادات الإقياء ومزيلات التشنج (معالجة تلطيفية للأعراض).

5- الصادات النوعية للعامل الممرض المسبب إذا حددناه، وإذا لم نحدده يمكن استخدام الكينولونات (سيبروفلوكساسين).

 

3
تدرُّن الأمعاء الدقيقة
Intestinal Tuberculosis

 

العامل المسبِّب:

 

 

• العامل المسبِّب غالبًا هو المتفطّرة السلّية Mycobacterium Tuberculosis وأحيانًا المتفطّرة البقرية M. Bovis الموجودة في مشتقات الحليب حيث تتم العدوى بها عبر ابتلاع العصيات واختراق العصيّة لجدار الأمعاء.

 

 

• يترافق تدرُّن الأمعاء في 50% من الحالات مع التدرُّن الصدري كما يُشاهَد الترافق مع إصابة في الأعور في 85 - 90%.

 

 

التشريح المرضي Pathology:

 

 

1- عيانيًا: يُشاهَد 3 أنماط نسيجية رئيسية عيانيًا هي:

 

 

أ- الشكل التقرُّحي Ulcerative: وتتميز بوجود عدة تقرُّحات سطحية وتُشاهَد في 60% من الحالات.

 

 

ب- الشكل مفرط النمو Hypertrophic: ويتظاهر بشكل كتلة متليّفة متندّبة تشبه السرطان.

 

 

جـ- الشكل المختلط Mixed: وتُشاهَد في 30% من الحالات.

 

 

2- مجهريًا: يتظاهر على شكل أورام متجبّنة متليّفة في العقد اللمفاوية المصابة وأحيانًا في المخاطية نفسها أما إيجابية عصية كوخ بصبغة زيل نلسن في 1/3 الحالات.

 

 

التظاهرات السـريرية Clinical Features:

 

 

ويتظاهر على النحو التالي:

 

 

1- ألم بطني مترقّي.
2- إسهال قد يكون مدمى.
3- إمساك في بعض الأحيان.
4- كتلة بطنيّة مجسوسة في الربع السفلي الأيمن للبطن.

 

 

المظاهر الشعاعية Radiological Features:

 

 

1- سماكة الثنيّات المخاطيّة.

 

 

2- تشوُّه الثنيات المخاطية حيث يكون التضيق هو السمة الأساسية للإصابة وبالطبع سوف يترافق بمنطقة توسع قبل التصنيف.

 

 

3- تقرحات معوية.

 

 

4- تضيقات وبوليبات كاذبة.

 

 

ملاحظة: نعني بالبوليبات الكاذبة تلك الناشئة عن حالة التهابية وليس عن تكاثر خلوي حقيقي، وهي في الحقيقة مميزة لالتهاب الكولون التقرحي كما سنرى لكنها تُشاهد في الإصابة السلية.

 

 

التشخيص الأكيد:

 

 

- تحديد وجود عصية السل في النسج المصابة المُستأصَلة وكما يساعد على وضع التشخيص وجود عقد مساريقية متكلسة (تظهر بالصورة الشعاعية) إلى جانب وجود صورة صدر مرضية.

 

 

التشخيص التفريقي:

 

 

يجب تفريق الإصابة عن كل الحالات التي تترافق بكتلة في الربع السفلي الأيمن وأهمها:

 

 

- داء كرون.
- داء المتحول الزحاري.
- اليرسينيا المعوية.
- سرطان الأعور.
- الدرع الزائدي.

 

 

الاختلاطات:

 

 

1- النزف المعوي.
2- الانثقاب المعوي.
3- انسداد الأمعاء (بسبب تضيُّق الأعور والكولون الصاعد).
4- تناذر سوء امتصاص.
5- تشكّل نواسير سواء مع العُرى المعوية المجاورة أو مع الكولونات.

 

 

ملاحظة: الناسور Fistula هو بالتعريف اتصال غير طبيعي بين جوفين أو بين الجوف والوسط الخارجي.

 

 

المعالجة:

 

 

وتتم باستخدام 3 أدوية من مضادات المتفطرات لمدة 12 شهر والأدوية المُستخدَمة هي:

 

 

1- الإيزونيازيد 300 ملغ/يوم.
2- البيرازيناميد 1-2 غ/يوم.
3- الريفامبيسين 600 ملغ/يوم.

 

اضطرابات الأمعاء الحركيّة
Motility Disorders



انـســـداد الأمـعـــاء و انسداد الأمعاء الكاذب
Intestinal Obstraction and Pseudobstraction

 

• تناذر ناجم عن إعاقة مرور الطعام عبر الأمعاء.

• هناك نوعان من انسداد الأمعاء:

1- انسداد الأمعاء الميكانيكي: وهو الانسداد الحقيقي الذي يتم بسبب وجود عائق فعلي يسدّ الأمعاء.

2- الانسداد الكاذب: وهو الانسداد الوظيفي وهو يحدث بدون وجود آفة سادّة أو عائق يسدّ الأمعاء أي أن الأمعاء لا تتحرك ولا تدفع محتوياتها (دفع معوي غير فعال) بدون وجود ما يسدّها بل بسبب اضطراب في وظيفتها.

أسباب الانسداد الميكانيكي:

• آفة داخل اللمعة:

- جسم أجنبي. - انغلاف الأمعاء Intussusceptium. - أورام بوليبية.

- داء المعثكلة الليفي الكيسي: وهو مرض وراثي نادر تكون فيه المفرزات سميكة في مختلف أجزاء الجسم مما يؤدي إلى تشكّل سدادات مخاطية تسدّ الأمعاء والقصبات وغير ذلك.

- طفيليات. - حصيات صفراوية. - براز قاسي.

• آفة في جدار المعي:

- آفات خلقية: تضيقات - رتوق (ضمور أمعاء ولادي) - رتج ميكل - أربطة خلقية.

- آفات التهابية: - داء كرون - التهاب الرتوج - نقص التروية المزمن - التهاب الأمعاء الشعاعي.

- آفات ورمية: أورام بدئية سليمة أو خبيثة أو انتقالية.

 

• آفات ضاغطة على الأمعاء من الخارج:

- التصاقات: سواء أكانت التهابية أم بعد الجراحة أو خلقيّة.

- فتوق: اختناق الفتوق الداخلي أو الخارجي.

- التفاف الأمعاء (انفتال الأمعاء) Volvulus.

- كتلة ضاغطة: البنكرياس الحلقية (تشوه خلقي) - الكيسات الكاذبة - الحمل - خراجات - داء البطانة الرحمية .

أسباب الانسداد الوظيفي (الكاذب):

• الانسداد الوظيفي الحاد:

1- الشلل بعد الجراحة (العلوص الشللي Paraletic Ileus): وهو مجهول السبب ولكن غالبًا يحدث بسبب التلوُّث الذي لا يصل لمرحلة Sepsis

2- الشلل غير الجراحي:

- اضطرابات الشوارد (خاصةً نقص البوتاسيوم).

- حالات التهابية:
الخمج Sepsis - التهاب المعثكلة - الخراجات داخل البريتوان - ذات رئة قاعدية - التهاب البريتوان - التهاب الكلية والحويضة (أي حالة التهابي في منطقة البطن قد تسبب توقفًا في حركة الأمعاء أي انسداد كاذب).

- شلل غير جراحي مجهول السبب.

3- العلوص التشنّجي Dynemic Ileus : ويُشاهَد في التسمم بالمعادن الثقيلة، ارتفاع البولة الدموية.

• الانسداد الوظيفي المزمن:

1- اضطرابات العضلات الملساء، وهذه قد تكون بدئية (قد يكون ولاديًا Congenital أو فردية Sporadic أو ثانوية كما في الداء النشواني Amyloidosis والتصلب الجهازي Systemic Sclerosis.

2- اضطرابات الضفيرة العصبية المعوية العضلية (داء هيرشبرنغ).

3- اضطرابات عصبية (داء باركنسون - أورام جذع الدماغ).

4- رتوج الأمعاء الدقيقة.

5- اضطرابات غدية واستقلابية (ورم القواتم Pheochromocytoma - الوذمة المخاطية Myxodema أو قصور الدرق).

6- بعض الأدوية: مورفينات - فينوثيازينات - الكلونيدين - مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.

الأعراض السريرية لانسداد الأمعاء:

• يُشاهَد طيف واسع من التظاهرات السريرية التي يمكن أن تظهر في أيّ طيف عمري وذلك باختلاف العامل المسبِّب فمثلاً:

1- في حال كان السبب شذوذٌ تطوّريّ فستظهر الأعراض بأعمار باكرة.

2- أما إذا كان السبب تنكُّسيًّا فستظهر الأعراض عند كبار السن.

• ويشمل هذا الطيف السريري ما يلي:

1- الألم البطني يسبِّب تحدُّد الأمعاء وتشنُّج العضلات الملساء وقد يكون مستمرًا أو متقطعًا.

2- انتفاخ البطن الذي قد يكون خفيفًا أو شديدًا.

3- إقياءات لمواد طعاميّة تمَّ تناولها قبل 12 ساعة وقد تكون حتى إقياءات برازية.

4- نقص شهية قد تترافق مع سوء امتصاص مما يؤدي إلى نقص وزن شديد.

5- أعراض المنطقة المصابة:

أ- إصابة المعي الدقيق: وهنا العرَض الأساسي هو الإسهال وذلك بسبب الإصابة بتناذر فرط النمو الجرثومي والعروة العمياء.

ب- إصابة الكولونات: العرَض الأساسي هنا هو الإمساك.

جـ- إصابة مشتركة للأمعاء الدقيقة والغليظة: تناوب الإسهال والإمساك.

د- إصابة المري: وهي حالة نادرة وتتظاهر بعسرة بلع - قلس - لذع وقد يكون لاعرَضيًا.

هـ- إصابة المعدة: إقياءات - ألم شرسوفي، وهي كذلك نادرة.

التشخيص:

1- أعراض الانسداد المعوي.

2- صورة بسيطة للبطن: وتظهر سويات سائلة غازية .


3- صورة ظليلة للأمعاء: وتظهر التوسع المعوي فوق التضيق كما تظهر التوسع المعمم في حالة الانسداد الوظيفي.

العــلاج:

لا توجد معالجة شافية تمامًا وإنما تهدف المعالجة لتخفيف الأعراض وتحسين البقيا وتتضمَّن:

1- تصحيح الآفة المسببة إذا أمكن.

2- العلاج الدوائي للانسداد الوظيفي المزمن مثل الدوميبريدون والميتوكلوبراميد وهما الدواءان الوحيدان اللذان يُستخدمان في تعديل حركات الأمعاء.

3- إذا ترافق الانسداد مع ركودة وفرط تكاثر جرثومي، وعندها قد تظهر متلازمة العروة العمياء فنضطر لاستخدام الصادات.

4- تعويض الفيتامينات والمعادن.

ملاحظة: قد يترافق الانسداد الوظيفي الكاذب المزمن مع تغيرات بنيوية في جدار المعي المصاب أو المري في حال إصابته مما يؤدي إلى ظهور معي كبير الحجم (Megadoudenum - Megjejunum - Megaileum) أو مري عرطل Megaesophagus.