- سن اليأس
ثلث النساء في أمريكا، تقريباً 36 مليون امرأة على أبواب الدخول في سن اليأس وبافتراض أن معدل الحياة 81 سنة، فإن المرأة بعمر 50 سنة تعيش تقريباً ثلث حياتها في المرحلة التالية لسن اليأس.
سن اليأس، كمفهوم، هو تلك النقطة الحرجة من حياة المرأة عندما تتوقف الدورة الطمثية بشكل كامل منهيةً قدرة المرأة على الإنجاب ويعتبر المرحلة النهائية لعملية حيوية تتجلى بنقص في إفراز الهرمونات الأنثوية من المبيض. وفي حقيقة الأمر تبدأ هذه العملية الحيوية قبل 3 – 5 سنوات من توقف الدورة الطمثية وتدعى هذه الفترة بمرحلة ما قبل سن اليأس ويعتبر سن اليأس كاملاً عندما يمضي على انقطاع الدورة الطمثية أكثر من سنة ويحدث هذا بعمر 50. يختلف عادة بين امرأة وأخرى، العمر الذي تتوقف فيه الدورة الشهرية تماماً, مثل الإختلاف المُشاهد في بدء الدورة الطمثية في مرحلة البلوغ، ويعزى هذا الاختلاف لعوامل عديدة، فمثلاً تدخين السجائر يعجل من حدوث سن ال......... باكراً.
آلية حدوث الإياس:
يحوي المبيض على بنيات تُدعى الجريبات حيث تحوي في داخلها البيوض يحوي المبيض عند ولادة المرأة على 2 مليون بيضة وعندما تصل البلوغ يبقى فقط 300 ألف بيضة. في كلّ دورة شهرية تنضج وتتحرر 400 – 500 بيضة.
خلال سنوات النشاط التناسلي تقوم الغدة النخامية بإفراز هرمونات تؤدي إلى نمو البيضة وانبثاقها نم الجريب في كل شهر أما الجريب الذي فقد لتوّه البيضة يبدأ بإفراز هرمونات الأستروجين والبروجسترون حيث تؤثر على بطانة الرحم وتصبح تحت تأثير هذه الهرمونات جاهزة لاستقبال البيضة الملقحة إذا كان هناك إلقاح، أما إذا لم يحصل، تنكمش هذه البطانة وتسقط في النهاية مُستهلة دورة طمثية جديدة.
لأسباب غير معروفة، ينخفض إنتاج الهرمونات الجنسية في المبيض في منتصف الثلاثينات وفي نهاية الأربعينات تتسارع هذه العملية وتتأرجح مستوى الهرمونات الجنسية في الدم بشدة مسببة عدم انتظام في الدورة الطمثية مصحوبة بنزوف غزيرة غير متوقعة وعندما تصل المرأة منتصف الخمسينات تتوقف الدورة الطمثية نهائياً. على أية حال، لا يتوقف إنتاج الأستروجين بشكل كامل حيث يتم إنتاج نوعاً آخر من الأستروجين في النسيج الشحمي بمساعدة الغدة الكظرية. هذا الشكل من الأستروجين المنتج في الأنسجة الشحمية أقل فعالية من الأستروجين المنتج في المبيض وبما أن إنتاجه يزداد مع تقدم العمر ومع كمية المخزون الشحمي الموجود في الجسم. البروجسترون وهو الهرمون الجنسي الثاني المفرز من المبيض، يؤثر على بطانة الرحم في النصف الثاني من الدورة الطمثية حيث تتمسك بطانة الرحم وتصبح أكثر غزارة بالأوعية الدموية وأشد قابلية لإيواء البيضة الملقحة وإذا لم يحصل إلقاح فإن مستوى البروجسترون في الدم يهبط مما يؤدي إلى انسلاخ بطانة الرحم وسقوطها نهائياً. أحياناً تغيب الدورة الطمثية دون أن يكون بالضرورة هناك حملاً وقد يكون السبب عدم وجود كميات مفرزة من البروجسترون كافية لإنسلاخ بطانة الرحم في حين قد يبقى مستوى الأستروجين عالياً. عادةً تتأرجح مستويات الهرمونات الجنسية في الدم في سن اليأس حيث تكون مرّة مرتفعة وأخرى منخفضة وليس دائماً أن يكون الانخفاض في هذه المستويات متجانساً. إن التغير الحاصل في وظيفة المبيض الإفرازية أثناء سن اليأس يعتبر سلبياً على بقية الغدد في الجسم حيث تعرف هذه الغدد بمجموعها بالجهاز الغديز وهذا الجهاز الغدي يدخل ويتحكم في عمليات النمو واستقلاب والإنتاج التناسلي. وكذلك يؤثر هذا النقص على معظم الأنسجة في الجسم وخاصة الثدي – المهبل – العظم.
الأوعية الدموية – السيبيل الهضمي – السبيل التناسلي والجلد:
الضهي الجراحي: النساء اللواتي على أبواب سن اليأس أو النساء ما قبل سن اليأس يتعرضن لبدء حاد لأعراض الضهي بعد إزالة المبيض جراحياً. تشتد الأعراض وتتفاقم لدى هؤلاء النساء وخاصة الهبات الساخنة ويزداد تواترها وتستمر لفترات أطول. يزداد لديهن خطر الإصابة بأمراض القلب الوعائية وتخلخل العظام ويكونوا أكثر عرضة للإصابة بنوبات اكتئاب. عندما يستأصل مبيض واحد يحدث الضهي بشكله الطبيعي وعندما يستأصل الرحم فقط مع الحفاظ على المبيضين فإن الدورات الطمثية تتوقف ولكن أعراض الضهي إذا ترافقت فإنها تحدث في العمر الطبيعي المتوقع لحصولها. على أية حال، بعض النساء اللواتي تم إزالة أرحامهن قد يعانوا من أعراض الضهي في عمرٍ مبكر.
الأعراض السريرية المرافقة لسن الضهي:
يعتبر الضهي تجربة ذاتية، بعض النساء تلاحظ تأثيراً خفيفاً على الجسم أو المزاج بينما البعض الآخر يعانوا من تأثيرات مزعجة ومعطلة للحياة.
(1) الهبّات الساخنة:
تعتبر الهبّات الساخنة من أكثر الأعراض شيوعاً المرافقة لسن الضهي حيث تصيب أكثر من 60% من النساء في سن الضهي تشعر المرأة بالهبات الساخنة على شكل إحساس حراري مفاجىء في القسم العلوي من الجسم أو في كل الجسم. يتوهج العنق والوجه وقد يترافق بتبقعات حمراء على الصدر – الظهر – الساعدين.
أحياناً يعقب التوهج فترة من التعرق الغزير ثم يتلوها قشعريرة باردة عندما تبدأ درجة حرارة الجسم تتكيف من جديد. تستمر الهبات الساخنة لبضعة دقائق وأحياناً تستمر لأكثر من 30 دقيقة.
تحدث الهبّات الساخنة بشكل متقطع وقبل بضعة سنوات من ظهور أعراض الضهي ومع تقد العمر تتناقص شدة وتواتر الهجمات. 80% من النساء المصابات بالهبّات الساخنة تستمر الهجمات لسنتين أو أقل بينما نسبة قليلة قد تستمر الهبّات الساخنة لأكثر من 5 سنوات. تحدث الهبّات الساخنة في أي وقت من اليوم وقد تكون خفيفة غير مزعجة للمرأة. أو شديدة لدرجة تجبر المرأة على الاستيقاظ ولهذا، قد تشكو المرأة من الأرق وعدم القدرة على النوم. أحياناً تتحرض الهجمات نتيجة عوامل غذائية وشدات نفسية مختلفة مثل القهوة – الكحول - المشروبات الساخنة الأطعمة الحارة – حالات الشدة والخوف وفي كل الأحوال، تجنب هذه المثيرات لا يتبع بالضرورة غياب هذه الهجمات. ويبدو أن الهبات الساخنة تحدث كنتيجة مباشرة لانخفاض مستوى هرمون الأستروجين في الجسم واستجابة لهذا الانخفاض، تبدأ الغدد في الجسم بإفراز كميات كبيرة من الهرمونات الأخرى أكثر من الطبيعي حيث تؤثر على مراكز تحكم الحرارة في الدماغ مؤدية إلى اضطراب في الميزان الحراري للجسم. إن المعالجة الهرمونية تخفف من شدة وتواتر الهبات الساخنة في معظم الحالات.
(2) التغيرات الطارئة في المهبل والسبيل البولي:
مع تقدم العمر تصبح جدران المهبل رقيقة وجافة وأقل مرونة وأكثر احتمالاً للإصابة بالإنتان. هذه التغيرات تجعل عملية الجماع الجنسي غير مريحة وأحياناً مؤلمة. بعض النساء تجد راحةً عند استخدام المُطريات المهبلية ويفضل استخدام الأنواع المنحلة بالماء لأنها تقلّل من فرصة الإصابة بإنتان وكذلك يستحسن تجنب إستعمال المراهم المهبلية الملينة ذات الاشتقاق البترولي حيث معظم النساء لديهن حساسية اتجاه المشتقات البترولية إضافة إلى أنها تؤدي الواقي الذكري.
تتعرض الأنسجة في الجهاز البولي لمجموعة من التبدلات وخاصة مع تقد العمر تاركةً النساء في معظم الأحيان أكثر عرضة للإصابة بالسلس البولي ولا سيما إذا ترافقت حاضرة لإنتان بولي أو مرض بولي مُزمن. التمارين والتدريبات الرياضية، السعال، الضحك – رفع الأوزان الثقيلة أو أي نوع من الحركات المشابهة التي تزيد الضغط داخل المثانة قد تؤدي إلى خروج كميات صغيرة من البول. من المهم حقاً أن نعلم أن السلس البولي وعلى الرغم من أنه ليس اختلاطاً لتقدم العمر إلا أنه يُعتبر مرضاً طبيعياً قابل للعلاج. أشارت الدراسات الحديثة إلى أن تدريب المثانة المنتظم يشكل علاجاً فعالاً وبسيطاً في معظم الحالات وأقل كلفة وأكثر أماناً من الأدوية أو الجراحة.
تزداد فرصة الإصابة بالإنتان المهبلي والبولي خلال 4 – 5 سنوات من انقطاع الدورة الطمثية. تعالج الإنتانات البولية والمهبلية بسهولة باستخدام الصادات الحيوية ولكنها تميل لأن تنكس في المستقبل للتخفيف من فرص النكس، يمكن للمرأة أن تلجأ إلى:
· التبول قبل وبعد كل عملية جماع.
· التأكّد من أن المثانة غير ممتلئة لفترات طويلة من الزمن.
· تناول كميات وافرة من الماء.
· الحفاظ على المنطقة التناسلية نظيفة.
الضهي والتأثيرات النفسية والعقلية:
تتناول الخُرافة الشعبية النساء في سن الضهي على شاكلة أصحاب تقلبات وأمزجة غريبة حيث يتأرجحن بين نوبات من الغضب والسخط إلى نوبات من الاكتئاب والتفجع.
على أية حال، أظهرت الدراسة النفسية في جامعة بتسبرغ Pittsbury أن الضهي لا يؤدي إلى اكتئاب أو تأرجح في المزاج أو حتى شدة عند معظم النساء، وفي الحقيقة قد يحسن من المستوى النفسي العقلي عند البعض مما يُعطي دعماً إضافياً للفكرة القائلة: "الضهي ليس بالضرورة تجربة سلبية".
دراسة بتسبرغ تعاملت مع ثلاث مجموعات من النساء:
* مجموعة أولى من النساء: الدورة الطمثية ما زالت سارية.
* مجموعة ثانية من النساء: يوجد ضهي ولكن غير مترافق مع معالجة هرمونية.
* مجموعة ثالثة من النساء: هناك ضهي ومترافق مع معالجة هرمونية.
أظهرت هذه الدراسة أن نساء المجموعة الثانية لا تعاني من الاكتئاب, القلق، الغضب، مشاعر الشدة أكثر من نساء المجموعة الأولى ذوات نفس العمر. وعلى الرغم من أن الهبات الساخنة قد ذُكرت بنسبة أكبر بين نساء المجموعة الثانية لكن وبشكل يدعو للحيرة كانت الحالة العقلية العامة أفضل من كلي المجموعتين.
إن النساء اللواتي كانوا يستخدمن المعالجة الهرمونية كانوا أكثر قلقاً وتوجساً حول أجسامهن وكانوا إلى حدّ ما أكثر اكتئاباً وقد يكون السبب نتيجة لتأثير الهرمونات بحد ذاتهم ولكن على الأغلب أن هؤلاء النساء أكثر ميلاً. لاعتبار الاهتمامات المتعلقة بالجسد الأولوية الأولى في حياتهن وفضلاً عن ذلك أشارت الدراسة إلى أن نسبة الاكتئاب لدى النساء في سن الضهي تشبه نسبتها في المجتمع ككل، تقريباً 10% يكون الاكتئاب لديهن عابراً ومقطعاً و5% مستمراً والاستثناء الوحيد كان فقط عند النساء ذوات الضهي الجراحي حيث تضاعفت نسبة الاكتئاب عن مثيلتها لدى النساء ذوات الضهي الطبيعي.
وكذلك أشارت الدراسة أن معظم حالات الاكتئاب ترتبط بشدات الحياة أو ما يسمى بأزمات الحياة المعتدلة أكثر من إرتباطها بالضهي. تتضمن هذه الشدات جوانباً مختلفة من الحياة سواءاً على الصعيد الأسري أو الاجتماعي فمثلاً تغير في وظيفة الأسرة عندما يكبر الأطفال ويبدأ محل واحدٍ بالبحث عن استقلالية خاصة حيث يخف اعتمادهم على وجود الأم أو تغير في الدعم والوظيفة الاجتماعية كما يحدث عقب الطلاق حيث تخسر الزوجة كثيراً من أصدقائها وعلاقاتها الاجتماعية أو فقدان لأحد الأشخاص الحميمين كوفاة أحد الوالدين أو الزوج أو لدى الإصابة بمرض حيث ينتاب المرأة شعوراً بالهرم والكبر، كلّ هذه التغيرات قد تُحدث شدة لدى المرأة.
ماذا عن الجنس...؟
لدى بعض النساء, الضهي يسبب نقصاً في الفعالية الجنسية. إن النقص الحاصل في إفراز الهرمونات يُسبب تغيرات خفية في الأنسجة التناسلية حيث يُعتقد أنها مسؤولة عن إنحدار الرغبة الجنسية. تنقص التروية الدموية للنسيج المهبلي والأعصاب والغدد المُحيطة عندما يقلّ إفراز الأستروجين مما يجعل النسيج المهبلي أرقاً وأكثر جفافاً وأقل قابلية لإفراز المواد المزلّقة التي تجعل الجماع عملية مُريحة. على الرغم من أن التغيرات الحاصلة في الإنتاج الهرموني قد أتُهمت كعامل رئيسي لهذا التغير في السلةك الجنسي إلاّ أن بعض العوامل النفسية والثقافية والذاتية قد تلعب دوراً في ذلك، فمثلاً أشارت دراسة سويدية أن بعض النساء يستخدمن الضهي كعُذر للامتناع عن ممارسة الجنس بشكلٍ كامل بعد سنوات عديدة من فقدان الرغبة الجنسية في حين أنّ قسماً آخر يشعرن بحرية أكثر بعد الضهي وبازدياد في الرغبة الجنسية وخاصة أنّ الحمل لم يعد يُشكل مصدراً حقيقياً للقلق والخوف بالنسبة لبعض النساء، تُعتبر حبوب منع الحمل مشكلة مُربكة، ينصح الأطباء النساء اللواتي دوراتهن الطمثية ما زالت فعالة حتى لو كانت غير منتظمة خلال السنة الفائتة بمتابعة استخدام حبوب منع الحمل. ولسوء الحظ، الخيارات المتوفرة لمنع الحمل ما زالت محدودة. فمستحضرات الفم الهرمونية وحتى مستحضرات الزرع المانعة للحمل تحمل عوامل خطورة عند النساء المتقدمات في السن وخاصة المدخنين والتأثيرات طويلة الأمد الناجمة عن نقص هرمون الأستروجين:
(1) تخلخل العظم:
يعتبر تخلخل العظم واحد من أهم القضايا الصحية التي تحمل خطراً على النساء عندما يصبحن في منتصف العمر. تخلخل العظام هي تلك الحالة التي يصبح فيها العظم رقيقاً وهشاً وأكثر قابلية للكسر. هناك دراسات عديدة، خلال السنوات العشرة الماضية ربطت عوز الأستروجين بهذا المرض المُعقد وفي الحقيقة إن تخلخل العظم مُرتبط بشدة بالضهي أكثر من ارتباطه بالعمر الزمني للمرأة. تتألف العظام من أنسجة حية تمارس عمليتين هامتين: تحطيم العظام القديمة وتشكل عظاماً جديدة وهاتان العمليتان مرتبطتين بشكل وثيق. فإذا تجاوز انحلال العظم معدل التشكيل فإن العظم يصبح رقيقاً وضعيفاً وعاجزاً عن دعم فعاليات الجسم اليومية.
في كل سنة تقريباً 500 ألف امرأة تعاني من كسرٍ عظمي في إحدى فقرات العمود الفقري و300 ألف تتعرض للإصابة بكسر في الحوض وتبلغ كلفة علاج الكسور العظمية الناجمة عن تخلخل العظم في الولايات المتحدة أكثر من 10 مليار دولار في السنة وتعتبر كسور الحوض من أكثر العلاجات كلفة. كسور الفقرات تقود إلى انحناء العمود الفقري وفقدان الطول الطبيعي وإلم بينما كسور الحوض تسبب آلاماً مبرّحة والشفاء يتطلب ملازمة الفراش لفترة طويلة. 12 – 20% من النساء المُصابات بكسر في الحوض لا يعيشوا أكثر من 6 أشهر بعد الكسر وعلى الأقل 50% من هؤلاء النساء يحتجن إلى مساعدة أثناء قيامهن بالفعاليات اليومية ة15 – 25% قد يتطلبن الدخول في برامج إعادة التأهيل لفترة طويلة من الزمن. نادراً ما تُعطى النساء المتقدمات في السن والمصابات بكسور فرصة كاملة في برامج التأهيل وعلى أية حال معظم المرضى يستردوا عافيتهم ويعودوا إلى فعاليتهم اليومية المعتادة في حال توافر الزمن الكافي والتأهيل المناسب.
بالنسبة لتخلخل العظم، معظم الباحثين يؤمنون بالمثل القائل "درهم وقاية خير من قنطار علاج". إن حالة الجهاز الهيكلي العظمي عند النساء المتقدمات في السن يعتمد على مبدأين: كمية الكتلة العظمية الأعظمية الموجودة قبل الضهي ومعدل الفقدان العظمي بعد حصول الضهي. تلعب العوامل الوراثية دوراً هاماً في تحديد القيمة العُظمى للحجم العظمي فمثلاً النساء السود يكتسبن كتلة عظمية في العمود الفقري أكثر من النساء البيض ولهذا تكون الكسور العظمية الفقرية بفعل تخلخل العظام أقل. عوامل أخرى تزيد من الحجم العظمي وتضمن الوارد اليومي من الكالسيوم وفيتامين د وخاصة عند اليافعات قبل سن البلوغ، كمية التعرض لأشعة الشمس، مقدار التمارين الفيزيائية. وهذه العوامل تساعد أيضاً في التقليل من معدل التحزب العظمي.
هناك شدات فيزوحيوية يمكن أن تسارع الضياع العظمي مثل الحمل – الإرضاع – عدم الحركة. ويبقى المذنب الأكبر في عملية الفقدان العظمي عوز الأستروجين. يزداد الضياع العظمي في فترة ما قبل الضهي حيث تعتبر مرحلة انتقالية تهبط فيها مستويات الأستروجين بشكل هام. يعتقد الأطباء أن أفضل طريقة لتدبير تخلخل العظم الوقاية لأن الطرق العلاجية المتوفرة حالياً تؤمن فقط من الضياع العظمي ولا تساهم في إعادة البناء العظمي وعلى أية حال يأمل الباحثون أنه في المستقبل القريب سوف تصبح مسألة الضياع العظمي قضية معكوسة. إن أكثر الطرق العلاجية فعالية في تدبير التخلخل العظمي عند النساء ما بعد سن الضهي حالياً يرتكز على إعطاء الأستروجين وبشكل ملحةظ يحمي الأستروجين النسيج العظمي من الضياع أكثر من الوارد اليومي للكالسيوم وحتى لو كان بالمقادير العالية.
(2) أمراض القلب الوعائية:
معظم الناس يتصوروا أن الرجل المسن وزائد الوزن أكثر الأشخاص مرشحاً للإصابة بأمراض القلب الوعائية وفي الحقيقة يشكّل الرجال نصف القصة. تعتبر أمراض القلب الوعائية المرض القاتل الأول عند النساء ومسؤولة عن 50% من الوفيات لدى النساء اللواتي تجاوزن سن الخمسين. وبشكل يدعو للسخرية تم استبعاد النساء من الدراسات القلبية السريرية خلال السنوات الماضية ولكن أخيراً أدرك الأطباء أن النساء تصاب بأمراض القلب الوعائية بنفس النسبة التي تصيب الرجال.
يُقصد بأمراض القلب الوعائية تلك الاضطرابات التي تصيب القلب والجهاز الوعائي الدوراني وتتضمن تمسك الشرايين أو ما يعرف بالتصلب العصيدي، ارتفاع الضغط الشرياني، الخناق الصدري والسكتة. ولأسباب غير معروفة يساعد الأستروجين في حماية المرأة من الإصابة بأمراض القلب الوعائية خلال فترة نشاطها الجنسي. ويبقى الأمر صحيحاً حتى بوجود عوامل الخطورة التي تؤهب الرجال للإصابة وتتضمن هذه العوامل التدخين، ارتفاع الكوليسترول في الدم قصة عائلية لأمراض قلبية وتبقى هذه الحماية عابرة ومؤقتة. بعد سن الضهي تزداد وقوعات الإصابات القلبية الوعائية ومع تقدم العمر يزداد خطر الإصابة ولكن ما يبعث على التفاؤل أنه يُمكن إنقاص من معدل الإصابة القلبية الوعائية من خلال التشخيص الباكر وتغير نمط الحياة وتطبيق المعالجة المُعيضة بالهرمونات. يُسبب الضهي تبدلات في المواد الدسمة الجارية في دم المرأة وهذه المواد تُعرف بالليبيدات. كمية المواد الدسمة الموجودة في كل وحدة دموية تحدد مستوى الكوليسترول في المصل. يتألف الكوليسترول من مكونتين: الدسم البروتيني ذو الكثافة العالية HDL والدسم البروتيني ذو الكثافة المنخفضة LDL. يُعدّ الدسم البروتيني ذو الكثافة العالية كوليسترولاً مفيداً حيث يترافق بتأثيرات إيجابية وصحية بينما الدسم البروتيني ذو الكثافة المنخفضة يترافق بتأثيرات سلبية وضارة حيث يشجع المواد الدسمة على التراكم في جدران الأوعية مُحدثاً في النهاية تضيقاً وانسداداً. ومن الواضح أن الدسم البروتيني ذو الكثافة العالية LDL ينخفض والدسم البروتيني ذو الكثافة المنخفضة يرتفع لدى النساء بعد سن اليأس كنتيجة مباشرة لإنحدار مستوى الأستروجين في الجسم. إن ارتفاع LDL والكوليسترول الكلي قد يقود إلى حدوث السكتات الدماغية والاحتشاءات القلبية، وأخيراً الوفاة.
تدبير سن اليأس:
(I المعالجة الهرمونية المُعيضة: بدأ الأطباء حالياً في استخدام المعالجة الهرمونية المعيضة لمكافحة الأمراض المرافقة الناجمة عن انخفاض مستوى الأستروجين في الجسم يقوم مبدأ المعالجة على إعطاء الهرمونات المعيضة بالأستروجين أو إعطاء الأستروجين بمفرده توصف الهرمونات المعيضة على شكل حبوب، وعلى الرغم أن المراهم المهبلية والرقعات الجلدية تستخدم في بعض الأحيان. يُعتقد أن المعالجة الهرمونية المعيضة تُساعد في الوقاية من التأثيرات المُدمّرة لأمراض القلب وتخلخل العظام حيث تعتبر أمراضاً صعبة العلاج ومُكلفة لدى حدوثها.
إن التأثيرات القلبية والوعائية للبروجسترون ما زالت غير معروفة وكما إن استخدام المعالجة الهرمونية المعيضة لتدبير الضهي تشكل نقطة طبية مثيرة للجدل وتبقى مدى فعالية وآمان هذه المعالجة على المدى الطويل من الاهتمامات العُظمى لدى الأطباء والنساء على حدّ سواء. لا توجد حالياً معطيات كافية تدل على أن المعالجة الهرمونية المعيضة تُعتبر الخيار الأمثل لكل النساء على الرغم من وجود دراسات جادة تسعى جاهدةً لإلقاء الضوء على بعض التساؤلات المطروحة ولكن على ما يبدو أنها تحتاج لبضعة سنين حتى تصل إلى إجابات صريحة ودقيقة.
في عام 1940 عندما أدخل الأستروجين لأول مرّة في علاج الإياس، كان يُستخدم بمفرده وبجرعات عالية وفي الوقت الحاضر وبعد 50 سنة من محاولات التجربة والخطأ أصبح من المعلوم أن الأستروجين يُحرض الطبقة الداخلية للرحم على النمو حيث تنسلخ وتسقط أثناء الإحاضة. هذا النمو قد يستمر بشكل عشوائي مخترقاً آلية التحكم الحلوي مؤدياً إلى حدوث السرطان. واليوم يصف الأطباء الأستروجين بمقادير منخفضة وقُلة فقط تصف الأستروجين بمفرده وخاصة عند النساء اللواتي ما زلن محتفظن بالرحم. معظم الأطباء في الوقت الحاضر يفضلوا إضافة أحد المركبات الصبغية للبروجسترون ويُدعى البروجستين أثناء علاج الضهي لمعاكسة التأثيرات الضارة للأستروجين على الرحم. ينقص البروجستين من خطر الإصابة بسرطان الرحم كونه يسبب انسلاخاً لبطانة الرحم كل شهر والعائق الوحيد لهذه المقاربة هو عند النساء في سن الضهي هو عودة النزوف الشهرية. تستمتع النساء بمزيدٍ من الحرية عندما يصلن سن الضهي حيث تتوقف الدورات الطمثية ولكن بعضهن يُرغمن على استئناف الدورات الشهرية ويعتبر هذا من أهم التأثيرات الجانبية لاستخدام البروجستين أما بقية التأثيرات الجانبية لتعاطي البروجستين والتي تشجع المرأة عن التوقف في استخدامه تتضمن: إيلام في الثدي – انتفاخ بطني، قلق وهيوجية، اكتئاب.
بدأ الباحثون في الآونة الأخيرة بتقييم طرق مختلفة لإعطاء البروجستين بجرعات مُخفضة لتجنّب على الأقل النزوف الشهرية. حالياً معظم النساء يتلقين ما يُعرف بالمعالجة الهرمونية المُعيضة الشهرية حيث تأخذ المرأة الأستروجين بشكل مستمر والبروجستين فقط في الأيام 12 الأولى من كل شهر. إن استخدام المعالجة المشتركة والمستمرة حيث الأستروجين وكميات أقل من البروجستين كل يوم ما زالت قيد الدراسة. نظرياً، استخدام البروجستين سوف يكبح نمو البطانة الرحمية مما يؤدي إلى توقف النزوف الشهرية. ولسوء الحظ قد تحتاج النزوف 6 أشهر أو أكثر لتتوقف بشكل كامل.
وفي بعض الحالات تُستبدل النزوف الشهرية بنزوف غير منتظمة وأكثر إزعاجاً. من الواضح أننا نحتاج لأبحاثٍ أكثر لتقييم العلاج ولتطويره بشكل أمثل. هناك دراسات جادة تتناول أنماط متنوعة من البروجستين ضمن جرعات ومستحضرات وطرق إعطاء مختلفة على أمل إنقاص من تأثيراته الجانبية مع الاحتفاظ بالفوائد المعروفة للأستروجين.
(1) تأثيرات الأستروجين على العظم:
إن المعالجة الهرمونية المعيضة سواء المشتركة أو بالأستروجين لوحده تعتبر من أكثر الطرق نجاعاً في مكافحة تخلخل العظم. وكما ذكر سابقاً فإن الأستروجين يؤخر من الفقدان العظمي. ولكنه لا يستطيع بالضرورة البناء العظمي. قد يتطلب استخدام الأستروجين لفترة طويلة الأمد أحياناً 10 سنوات أو أكثر لمنع حدوث الضياع العظمي ما بعد سن اليأس والآلية التي يحمي فيها الجهاز الهيكلي العظمي غير معلومة.
من المعروف أن الأستروجين يساعد العظم في عملية اارتشاف الكالسيوم التي يحتاجها للحفاظ على بنية قوية وكذلك يصون مخازن الكالسيوم في النظام حيث يشجع باقي الأنسجة المختلفة في استعمال الوارد اليومي من الكالسيوم بطريقة فعّالة أكثر فمثلاً تحتاج العضلات لكميات من الكالسيوم لإحداث التقلص فإذا لم يكن متوفراً بشكل كافٍ تقوم العضلات باستقراض الكالسيوم من العظام وإذا استمرت هذه العملية لفترة طويلة يتسارع الضياع العظمي ويتطور تخلخل العظام. كذلك يلعب الكالسيوم دوراً مهماً في عملية التخثر الدموي وانتشار السيالة العصبية والإفراز الغدي للهرمونات المختلفة ةمن هنا تأتي أهمية استهلاك كميات كافية من الكالسيوم أثناء التغذية.
(2) تأثير الأستروجين على القلب:
أظهرت معظم الدراسات السريرية في الآونة الأخيرة أن النساء اللواتي يستعملن الأستروجين تنقص لديهن خطر الإصابة بالحوادث القلبية الوعائية. أظهرت دراسة أجريت سنة 1991 انخفاض خطر الوفاة بالحوادث الوعائية بمعدل 50% وانخفاض نسبة الوفيات العامة بمقدار 40% بعد 15 سنة من تطبيق المعالجة الهرمونية المُعيضة. بعض الباحثين يعزوا السبب إلى مقدرة الأستروجين الفموي في صيانة LDL وHDl ضمن المستويات الصحية التي كانت عليها قبل مرحلة الضهي من خلال تفاعل هذه المواد الدسمة مع بروتينات خاصة في الكبد بينما يعتقد البعض الآخر أن هذه التأثيرات الصحية تعود إلى التأثير المباشر للأستروجين على الجدران الوعائية وفي الحالة الأخيرة كِلا الأستروجين الفموي واللصوقات الجلدية تحققان نفس النتائج المُرضية.
يعتقد معظم الأطباء أن المعالجة الهرمونية المُعيضة تُفيد النساء اللواتي لديهن عوامل خطر الإصابة بالأمراض القلبية وأهم عوامل الخطورة المؤهبة لحدوث المرض القلبي تتضمن: قصة عائلية لمرض قلبي – ارتفاع الضغط الشرياني – السمنة والتدخين.
في أية مرحلة من العمر، تعتبر النساء المدخنات أكثر عرضة للإصابة بالمرض القلبي أو السكتة الدماغية من النساء غير المدخنات وبعد سن اليأس يزداد الخطر بشكل معقّد عنذ هؤلاء المدخنات. تُعتبر المستويات المنخفضة من الأستروجين والتدخين عاملين خطورة منفصلين في إحداث المرض القلبي ولكن عندما يجتمعان فإن هذا الخطر يزداد بنسبة عالية أكثر من نسبة كلّ عاملٍ بمفرده وكذلك التدخين يزيد من خطر الإصابة لبعض أنواع خباثات وأمراض الرئة المزمنة مثل النُفاخ الرئوي ولحسن الحظ الانقطاع عن التدخين في أي مرحلة من العمر ينقص من هذا الخطر بشكل كبير. أشارت الدراسات إلى أن توقف التدخين عند الأشخاص المتقدمين في العُمر يُزيد من مُعدل الحياة البُقيا حيث تنقص خطر الإصابة بالمرض القلبي وتتحسن وظيفة الرئة وتصبح الوظيفة الوعائية الدورانية أكثر حيوية ونشاطاً. ولهذا فإن الانقطاع عن التدخين سواء قبل أو بعد الإياس يرفع من معدّل البُقيا ويحسّن من نمط الحياة.
على الرغم من يقيننا الكامل بأن الأستروجين يُخفّض من خطر الإصابة بالحوادث القلبية الوعائية إلاّ أن النساء اللواتي لديهن قصة مرض قلبي سابق يُنصحن بعدم استخدام المعالجة الهرمونية المعيضة المشتركة أو المعالجة الهرمونية المعيضة بالأستروجين وتتضمن قصة المرض القلبي اضطرابات في التخثر الدموي وهجمات قلبية حديثة العهد. يأمل الباحثون في توسيع نطاق البحث حول الوسائط غير الهرمونية الواقية من المرض القلبي مثل تخفيض الوزن، إيقاف التدخين تعديل نظام الحمية الغذائية، اعتماداً على دراسةٍ أجريت عام 1988 لمدة 5 سنوات حيث أظهرت أن زيادة الوزن يترافق بارتفاع في الضغط الشرياني، الكوليسترول الكلي والخبيث وفي مستويات الدسم في الدم وأشارت دراسات أخرى أن تناول الكحول بمقادير قليلة في اليوم قد يكون له بعض التأثيرات الواقية على العضلة القلبية إلاّ أن الأطباء ينصحون بإلتماس الحذر لأن زيادة استهلاك الكحول يُزيد من الخطر لبعض المشاكل الصحية الآخرى في الجسم.
على الرغم من التأثيرات الصحية المفيدة لاستخدام الأستروجين الفموي على العضلة والأوعية القلبية معروفةً بشكلٍ جليّ إلاّ أنه من المدهش حقاً أن تكون المعلومات المتوفرة حول التأثيرات القلبية الوعائية الصحية لاستخدام البروجستين قليلة جداً. تقترح بعض الدراسات أن البروجستين يعاكس التْثيرات المرغوبة لاستخدام الأستروجين بمفرده بينما دراسات أخرى لم تُظهر مثل هذه العلاقة.
تقسم مضادات استطباب استخدام المعالجة الهرمونية المعيضة إلى:
أ – مضادات استطباب مطلقة:· احتشاءات وهجمات قلبية حديثة.
· قصة سابقة لحوادث دماغية وخاصة الحديثة منها.
· وجود سرطان ثدي أو قصة عائلية لسرطان ثدي.
· سرطانات الرحم.
· أمراض كبدية فعّالة.
· أمراض الحويصل والطرق الصفراوية.
· أمراض البانكرياس.
· أمراض التخثر الدموي.
· نزوف مهبلية غير مشخصة.
ب – مضادات الاستطباب النسبية:
· تدخين السجائر.
· فرط التوتر الشرياني.
· أمرض الثدي الحميدة.
· أمراض الرحم الحميدة.
· الانتباذ البطاني الهاجر.
· التهابات البانكرياس.
· الصرع.
· الشقيقة.
جـ - مضادات استطباب قد تمنع أو تحول دون استمرار المعالجة الهرمونية المعيضة:
· الغثيان.
· الصداع.
· الاكتئاب.
· إحتباس السوائل.
(3) المعالجة الهرمونية وخطر حدوث سرطان الثدي:
أهم الأسئلة المطروحة حول استخدام المعالجة الهرمونية المعيضة سواء المشتركة أو بالأستروجين هو معرفة تأثيرات الأستروجين في تطوير سرطان الثدي. معظم الباحثين يعتقدوا أن خطر الإصابة بسرطان الثدي يزداد بازدياد التعرض للأستروجين المفرز داخلياً الحاصل أثناء الحياة الطبيعية ولم يثبت ما إذا كان الأستروجين المُعطى خارجياً له نفس التأثير. هناك اختلاف في الوقت الحاضر حول التجارب السريرية المُجراة بسبب الاختلافات الواسعة في الدراسات البشرية وفي حجم الجرعات الدوائية وزمن إعطائها وفي أنماط الأستروجين المستخدم. التحليلات الحديثة للدراسات السابقة تقترح إن إعطاء الأستروجين بكميات صغيرة ولفترات قصيرة من الزمن 10 سنوات أو أقل لا يُزيد من احتمال الإصابة بسرطان الثدي في حين تطبيق الأستروجين بجرعات كبيرة ولفترات زمنية أطول من 10 سنوات يُزيد من احتمال هذا الخطر بشكل هام وعلى الأغلب إن استخدام الأستروجين لفترات مطولة يُزيد من خطر حدوث سرطان الثدي بنسبة 30% وهذا يعني ازدياد وقوعات سرطان الثدي من 10 حالات لكل 10,000 امرأة في السنة إلى 13 حالة لكل 10,000 امرأة في السنة إن الخوف من سرطان الثدي يعتبر من أكثر الأسباب أهمية التي تجعل المرأة غير راغبة في استخدام المعالجة الهرمونية المُعيضة على الرغم من أن نسبة الوفيات الناجمة عن سرطان الثدي لم تزداد على الإطلاق. وقد يكون السبب في هذا نتيجة زيادة معدل الزيارات الطبية للعيادات النسائية وتطبيق أكثر للإجراءات الوقائية. وخاصة تصوير الثدي الشعاعي سنوياً. وبينما لا يستطيع أحد أن يُقرر كيف يتطور سرطان الثدي إلاّ أن هناك عوامل خطر ثابتة يجب على كل امرأة أن تكون مُلمّة بهم عند التفكير باستخدام المعالجة الهرمونية المُعيضة قصة عائلية لسرطان ثدي خاصة عند الأم أو الأخت تعبر من أهم عوامل الخطورة على الإطلاق وكذلك يزداد عامل الخطر إذا بكّرت الدورة الطمثية بالظهور قبل سن 12 أو عملية الإنجاب حصلت في عمرٍ متقدم أو الإياس بدأ بعد سن 50. معظم الأطباء يعتقدوا أن الفوائد المُجناة من تطبيق المعالجة الهرمونية المعيضية تفوق أهميةً مخاطر الاستعمال إذا لم تكن المرأة مُصنفة ضمن مجموعة النساء ذوات الخطر العالي للإصابة بسرطان الثدي أو سرطان باطن الرحم. بالنسبة لبعض النساء تصبح المعالجة الهرمونية أمراً صعباً للاستمرار فيه نتيجةً للتأثيرات الجانبية المرافقة لهذه المعالجة وتبقى القضية قراراً شخصياً تتعلق بالمرأة وبطبيبها المختص.
(4) عوامل خطورة أخرى ترتبط بالمعالجة الهرمونية:
عادة ينصح الأطباء النساء التماس جانب الحذر عند تطبيق المعالجة الهرمونية المُعيضة وخاصة اللواتي لديهن خطراً عالياً في تطوير أمراض الدم التخثرية. السّمنة والدوالي المرئية الشديدة. والتدخين وقصة سابقة لأمراض دموية خثرية تضع المرأة في مجموعة النساء ذوات الخطر العالي عند استخدام المعالجة الهرمونية. وكذلك وجود قصة سابقة لأمراض الحويصل الصفراوي قد يمنع من تطبيق المعالجة الهرمونية حيث تزداد نسبة حدوث الحصيات الصفراوية لدى استخدام الأستروجين. وبشكل عام نستطيع أن نُجمل التأثيرات الخاصّة للمعالجة الهرمونية بما يلي:
التأثيرات السلبية التأثيرات الإيجابية
* يزداد خطر الإصابة بسرطان الرحم وخاصة سرطان باطن الرحم.
* ينقص خطر حدوث تخلخل العظام
* تأثيرات جانبية مزعجة مثل الانتفاخ البطني والهيوجية. * تخف أعراض الهبات الساخنة.
قد يزداد خطر الإصابة بسرطان الثدي.وخاصة عند الاستخدام لفترة طويلة من الزمن * ينقص خطر وقوع أمراض القلب الوعائية والحوادث الدماغية
* قد تحمل المعالجة الهرمونية خطرا ًللمرأة مُهلكاً عند النساء اللواتي لديهن اضطرابات دورية خثرية * يحسن من الحالة النفسية والمزاجية
(II التغذية: هناك اتفاق عام على أن التغذية المتوازنة تُعدّ من أهم العوامل الرئيسية للصحة السليمة ولكن هناك ما زال الكثير لنتعلمه وخاصة فيما يتعلّق بمكونات الحمية الغذائية المتوازنة.
تختلف المتطلبات الغذائية من شخص لآخر ويزداد هذا الاختلاف مع تقدم العمر. تحتاج المرأة في مرحلة ما قبل سن الضهي بشكل طبيعي إلى 1000 ملغ في اليوم من الكالسيوم وتُجمع معظم الدراسات الطبية أن المرأة بعد سن الضهي تحتاج لـ1500ى ملغ من الكالسيوم في اليوم في حال عدم تطبيق المعالجة الهرمونية و1000 ملغ من الكالسيوم في اليوم إذا كانت مُقترنة بالمعالجة الهرمونية المُعيضة أهم الأغذية التي تحوي على الكالسيوم بتراكيز عالية تشمل الحليب ومشتقاته والأسماك والخضروات ذوات الأوراق الخضراء. تعتبر المُحضرات الدوائية الحاوية على كاربونات الكالسيوم من أكثر أنواع الكالسيوم امتصاصاً في الجسم وإذا كانت المرأة تعاني من مشكلة عدم تحمّل اللاكتوز فإنه يُنصح باستخدام الحليب المُحب للحامض. وكذلك يلعب فيتامين © دوراً مهماً في امتصاص الكالسيوم وفي عملية التشكل العظمي حيث أظهرت الدراسات أن النساء في سن الضهي والمصابات بتخلخل العظام لدى تناول فيتامين © لفترة 3 سنوات فإن معدل حدوث الكسور العظمية في الفقرات الظهرية تنقص بشكل هام. إن تناول فيتامين © بجرعات عالية يسبّب حصيات كلوية وإمساك وآلام بطنية وخاصة عند النساء اللواتي لديهن مشكلة كلوية سابقة. تُوصى النساء بشكل عام باستخدام الإرشادات الغذائية الصحية التالية:
· من المفضل اختيار الأغذية ذات الدسم المنخفض وخاصة الكولستيرول والدسم المُشبع بحيث لا يتجاوز الوارد الحروري من الدسم أكثر من 30% من الوارد الحروري اليومي.
· استهلاك كميات وافرة من الخضار والفواكه وخاصة الغنية بفيتامين (أ) و(ج) وفضلاً عن ذلك تعتبر الخضار والفواكه مصدراً غنياً للعناصر المعدنية والألياف. تساعد الألياف في الحفاظ على حركية الأمعاء وقد تنقص من نسبة وقوعات سرطان الكولون. يُنصح الكبار والصغار على حدّ سواء بتناول 20 – 30 غ من الألياف في اليوم.
· تجنّب تناول الأغذية والمعلبات المُدخّنة والأطعمة المملّحة فقد يتفاقم الضغط الشرياني ويصبح اختلاطاً خطيراً لدى تناول الأطعمة الغنية بالأملاح.
· تجنب تناول الأطعمة والمشروبات الحاوية على سكاكر اصطناعية. السكاكر الاصطناعية لا تملك طاقة حرورية وقد تؤدي إلى زيادة الوزن. مع تقدم العمر تنقص متطلبات الجسم من الطاقة نتيجة لانخفاض الفعالية الفيزيائية وفقدان كتلة الجسم العضلية. إن زيادة الفعالية الفيزيائية تُزيد من حاجة الجسم للطاقة وتساعد في النهاية في التقليل من زيادة الوزن تحدث زيادة في الوزن عند النساء ما بعد سن الإياس وقد يعود السبب جزئياً إلى نقص في مستوى الأستروجين. أظهرت الدراسات المجراة على حيوانات المخبر أن الأستروجين يلعب دوراً كبيراً في عملية التحكم بالوزن. فالحيوانات اللواتي تم استئصال مبايضهن جراحياً، قد حصلت لديهن زيادة في الوزن وحتى لو أطعمت بنفس الأغذية التي أطعمت فيها الحيوانات ذوات المبايض السليمة. فإن النتيجة تبقى متشابهة. لقد وجد أن البروجسترون يعاكس تأثيرات الأستروجين وكلما ازدادت تراكيز البروجسترون في الدم ازدادت رغبة الحيوانات للأكل.
III) التمارين الفيزيائية: تعتبر التمارين الفيزيائية مهمة جداً في حياة المرأة وخاصة عندما تتقدم في العمر. التمارين الفيزيائية المنتظمة تُفيد القلب والعظام وتساعد في تنظيم الوزن وتساهم في بناء الحس الذاتي السليم وتُحسّن من الحالة المزاجية للمرأة. بغياب التمارين الفيزيائية المنتظمة تصبح المرأة أكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب الإكليلية والسمنة وارتفاع الضغط الشرياني وتخلخل العظام. الأعمال التي تتطلب فترات طويلة من الجلوس تزيد من فرص حدوث آلام الظهر المزمنة والصلابة والأرق ومعظم هؤلاء النساء لديهن دوران وعائي ضعيف ووهن عضلي وقصر تنفسي وفقدان في الكتلة العظمية للجسم. النساء اللواتي يمارسن بانتظام التمارين الفيزيائية أو الأشكال الأخرى في الفعاليات الهوائية أكثر قدرة لتجنب هذه المشاكل وإفراز مستويات عالية من الدسم البروتيني ذو الكثافة العالية أظهرت الدراسات أن النساء اللواتي يمارسن تدريبات مقوية للعضل تنقص لديهن نسبة الوفيات وخاصة الناجمة عن أمراض القلب الإكليلية والخباثات. ومثل العضلات تماماً تتبع العظام القاعدة التالية "إذا لم تستخدمه فقد تخسره" حيث تتناقص كتلة العظام وتخسر مقويتها في حال عدم الاستخدام.
من المعروف ومنذ أكثر من 100 سنة أن التمارين الحاولة للوزن مثل المشي والركض تساعد في زيادة الكتلة العظمية للجسم حيث تسرّع هذه التمارين الخلايا على تشكيل أنسجة عظمية جديدة. أظهرت الدراسات خلال 20 سنة الماضية أن النسيج العظمي الذي يخسر من كتلته نتيجة فقدان الحركية يستعيد قدرته على البناء من جديد عند ممارسة التمارين الحاملة للوزن إن التمارين الفيزيائية المعتدلة عند النساء في سن اليأس تصون وتحافظ على الكتلة العضلية في العمود الفقري وتنقص من خطر حدوث الكسور في تلك المنطقة.
وكذلك تلعب التمارين الفيزيائية دوراً كبيراً في تحسين المزاج والحالة النفسية. أثناء التمارين الفيزيائية يفرز الدماغ مجموعة من الهرمونات تدعى الأندروفينات حيث تُعدّ هرمونات مُحسنة للمزاج وتساهم في الاستجابة الإيجابية للجسم عند التعامل مع الشدات. إن هذا التأثير الرافع للمزاج قد يستمر لبضعة ساعات حسب رأي بعض المتخصصين في علم الغدد. لا بُد من استشارة الطبيب قبل الشروع في البرامج الفيزيائية لأنه من الأهمية تحديد أكصثر أنماط التدريبات الفيزيائية ملاءمة للمرأة. تبدأ برامج التدريب الفيزيائي ببطءٍ في أول الأمر ثم تزداد بإطراد حتء تصل إلى المستوى المرجو منها. النساء المصابات بمرض تخلخل العظام في العمود الفقري يجب أن يكن حذرات عند ممارسة التمارين الرياضية وخاصة تلك التي تضع ثقلاً أو ضغطاً على العمود الفقري حيث تتسبب في كثير من الأحيان إلى حدوث كسورٍ في الفقرات الظهرية.