الداء السكري
DIABETES MELLITUS
الفحص السريري للمريض المصاب بالسكري
CLINICAL EXAMINATION OF THE PATIENT WITH DIABETES
الداء السكري متلازمة سريرية تتميز بفرط سكر الدم الناجم عن عوز الأنسولين النسبي أو المطلق، ويمكن لذلك أن يحدث بطرق عديدة (انظر الجدول 1). يؤثر نقص الأنسولين على استقلاب السكريات والبروتين والدهن ويسبب اضطراباً هاماً في استتباب Homeostasis الكهارل والماء.
قد يحدث الموت نتيجة الانهيار الحاد للمعاوضة الاستقلابية بينما يترافق الخلل الاستقلابي طويل الأمد مع تبدلات بنيوية ووظيفية دائمة وغير عكوسة في خلايا الجسم خاصة خلايا الجهاز الوعائي التي تكون أكثر حساسية.
تؤدي هذه التبدلات إلى تطور كيانات سريرية واضحة تدعى اختلاطات الداء السكري التي تؤثر بشكل وصفي على العين والكلية والجهاز العصبي.
الجدول 1: التصنيف السببي للداء السكري.
الداء السكري النمط 1:
· متواسط بالمناعة.
· مجهول السبب.
الداء السكري النمط 2.
الأنماط النوعية الأخرى:
· العيوب الوراثية في وظيفة الخلية بيتا.
· العيوب الوراثية في عمل الأنسولين.
· المرض البنكرياسي (مثل التهاب البنكرياس، استئصال البنكرياس، الورم، الداء الليفي الكيسي، داء ترسب الأصبغة الدموية Haemochromatosis، اعتلال البنكرياس الليفي الحصوي Fibrocalculous Pancreatopathy).
· الإنتاج الزائد داخلي المنشأ للهرمونات المعاكسة (ضواد) Antagonists للأنسولين (مثل هرمون النمو – ضخامة النهايات، القشرانيات السكرية - متلازمة كوشينغ، الغلوكاغون- ورم الغلوكاغون، الكاتيكولامينات- ورم القواتم، هرمونات الدرق – فرط الدرقية).
· المحرض بالأدوية (مثل الستيروئيدات القشرية، المدرات التيازيدية، الفينتوئين).
· الأخماج الفيروسية (مثل الحصبة الألمانية الخلقية، النكاف، فيروس كوكساكي B).
· الأشكال غير الشائعة للسكري المتواسط بالمناعة.
· المترافق مع المتلازمات الوراثية (مثل متلازمة داون، ومتلازمة كلاينفلتر، متلازمة تورنر، و DIDMOAD (متلازمة ولفرام Wolfram’s Syndrome) – البيلة التفهة، الداء السكري، الضمور البصري، الصمم العصبي. ورنح فريدرايخ، وحثل التأتر العضلي).
السكري الحملي.
الوبائيات
EPIDEMIOLOGY
لقد أظهرت الدراسات الوبائية لكل السكان أن توزع تركيز سكر الدم هو وحيد الطراز Unimodal دون وجود فاصل واضح بين القيم الطبيعية والقيم غير الطبيعية.
ومن ناحية أخرى يشكل فرط سكر الدم عامل خطورة مستقل لتطور مرض الأوعية الدموية الصغيرة والكبيرة، ولهذا فقد تم اختيار المعايير التشخيصية للداء السكري على أساس تمييز الأشخاص الذين لديهم درجة من فرط سكر الدم تترافق إن لم تعالج مع زيادة هامة في خطورة تطور المرض الوعائي. ويفهم من هذه المعايير عدم وجود شيء يدعى داء سكري (خفيف) لا يحتاج إلى معالجة فعالة.
ينتشر الداء السكري بشكل واسع في العالم، وإن حدوث كلٍٍّ من نمطي الداء السكري الأول والثاني في ازدياد، ويقدر أن هناك 150 مليون شخص في العالم مصاب بالداء السكري عام 2000 ومن المتوقع أن يتضاعف هذا الرقم بحلول عام 2010. تشمل هذه الجائحة العالمية بشكل رئيسي الداء السكري النمط 2 وتترافق مع عوامل عديدة مشاركة تشمل زيادة التعمير Longevity (طول العمر) والسمنة والقوت غير الملائم ونمط الحياة الخالية من النشاط وزيادة التمدن Urbanisation.
من جهة أخرى يختلف انتشار نمطي الداء السكري حول العالم بشكل كبير ويرتبط ذلك باختلاف العوامل البيئية والوراثية. لقد حدث ارتفاع واضح في انتشار السكري عند السكان المهاجرين إلى البلدان الصناعية مثل المهاجرين الآسيويين والأفارقة الكاريبيين إلى المملكة المتحدة. إن انتشار السكري المعروف في بريطانيا حوالي 2-3%، وهناك العديد من حالات الداء السكري النمط 2 غير مكتشفة.
تبلغ نسبة النمط الثاني إلى النمط الأول في أوروبا وأمريكا الشمالية حوالي 3:7. لقد تضاعف انتشار الداء السكري النمط 1 عند الأطفال في أوروبا الشمالية في السنوات العشرين الماضية وكانت الزيادة بشكل خاص عند الأطفال دون عمر 5 سنوات.
كذلك أصبح الداء السكري النمط 2 يحدث عند العديد من المجموعات السكانية في عمر أبكر وأصبح يشاهد الآن عند الأطفال والمراهقين في بعض الجماعات الأثنية Ethnic مثل الأمريكيين من أصل إفريقي والأمريكيين الناطقين بالإسبانية Hispanic.
الفيزيولوجيا واستتباب الغلوكوز السويان
NORMAL GLUCOSE METABOLISM AND HOMEOSTASIS
يتم تنظيم غلوكوز الدم عند البشر بشكل محكم عن طريق آليات الاستتباب، ويحافظ عليه ضمن مجال ضيق بين 3.5-6.5 ملمول/ل (65-110 مغ/دل).
كما يتم المحافظة على التوازن بين دخول الغلوكوز إلى الدوران من الكبد (بعد أن يتم امتصاصه من الأمعاء عقب الوجبات) وقبط Uptake الغلوكوز بواسطة النسج المحيطية خاصة العضلات الهيكلية. إن التزويد المستمر بالغلوكوز أمر أساسي للدماغ الذي يستخدم الغلوكوز كوقود استقلابي رئيسي.
يؤدي تدني الامتصاص المعوي للغلوكوز بين الوجبات إلى زيادة نتاج الكبد من الغلوكوز وذلك استجابة للهرمونات المنظمة المضادة Counter-regulatory hormones وهي الغلوكاغون والأدرينالين، وينخفض هذان الهرمونان في حال المخمصة المديدة حالما تصبح مصادر الوقود الاستقلابي الأخرى المشتقة من الدهن أكثر أهمية.
ينتج الكبد الغلوكوز بواسطة استحداث السكر gluconeogenesis وتهدم الغليكوجين. إن الركائز الأساسية لاستحداث السكر موضحة في الشكل 1.
الشكل 1 (اضغط على الشكل للتكبير): ركائز استحداث السكر الرئيسية ومنشؤها النسيجي.
يثبط الأنسولين استحداث السكر ويحرض تركيب الغليكوجين وتخزينه. وهو يعزز قبط الغلوكوز المحيطي خاصة في العضلات الهيكلية ويستحث تخزين البروتين (على شكل غليكوجين عضلي) وتركيبه، كما يعزز تكون الشحم ويثبط تحلله. إن هذه العمليات تكون معكوسة في حال غياب الأنسولين. (NEFAs = الحموض الدهنية غير المؤسترة).
إن الأنسولين هو الهرمون الابتنائي Anabolic الوحيد وله تأثيرات عميقة على استقلاب السكريات والدهن والبروتين
يفرز الأنسولين من خلايا بيتا البنكرياسية (انظر الشكل 2) إلى الدوران البابي ويزداد بسرعة استجابة لارتفاع غلوكوز الدم (بعد الوجبات مثلاً).
الشكل 2 (اضغط على الشكل للتكبير): البنية البنكرياسية والوظيفة الصماوية.
يحتوي بنكرياس الشخص البالغ الطبيعي على حوالي مليون جُزَيرة تكون مبعثرة في كامل المتن خارجي الإفراز. يتم عند التلوين بالهيماتوكسلين والإيوزين التعرف على الجُزَيرة في المركز بالمورفولوجيا المميزة لها وتلونها بلون أفتح من النسيج خارجي الإفراز المحيط بها.
يتكون مركز كل جُزيرة من خلايا بيتا التي تنتج الأنسولين ويحيط بها القشر المكون من خلايا صماوية تنتج الهرمونات الأخرى التي تشمل الغلوكاغون (خلايا ألفا) والسوماتوستاتين (خلايا دلتا) وعديد الببتيد البنكرياسي (خلايا PP).
لقد تم التعرف على حاسّة Sensor الغلوكوز في الوريد البابي الذي يعدّل إفراز الأنسولين عن طريق آليات عصبية، يظهر (الشكل 3) بعض خصائص إفراز الأنسولين الطبيعي.
الشكل 3: الفيزيولوجيا الطبيعية لإفراز الأنسولين.
A: يتم تشطر طليعة الأنسولين في خلية بيتا البنكرياسية لتحرير الأنسولين وكميات مكافئة المولية من الببتيد –C الخامل (الببتيد الرابط). يمكن استخدام قياس الببتيد –C لتقييم القدرة على إفراز الأنسولين داخلي المنشأ.
B: يحدث الطور الأول الحاد لإفراز الأنسولين استجابة لارتفاع غلوكوز الدم يليه الطور الثاني الثابت.
C: إن تراكيز أنسولين البلازما في الوريد البابي أعلى بكثير من تراكيزه في الدم الوريدي المحيطي.
يقوم الأنسولين بتخفيض غلوكوز الدم عن طريق تثبيط إنتاج الغلوكوز الكبدي وتحريض قبط الغلوكوز المحيطي في العضلات الهيكلية والدهن ويتواسط في ذلك ناقل الغلوكوز وهو GLUT4.
تقوم الخلايا الشحمية (والكبد) بتركيب Synthesise ثلاثي الغليسريد Triglyceride من الحموض الدهنية غير المؤسترة (NEFAs)ءnon esterified fatty acids والغليسرول.
يحرض الأنسولين تكون الشحم ويثبط تحلله Lipolysis وبالتالي فهو يمنع تقويض الشحم، وتحرض الكاتيكولامينات تحلل الشحميات المتواسط بليباز ثلاثي الغليسريد وتتحرر NEFAs التي يمكن أن تؤكسد في العديد من الأنسجة، وتؤدي أكسدتها الجزئية في الكبد إلى التزويد بالطاقة اللازمة لاستحداث السكر، كما تنتج أيضاً الأجسام الكيتونية Ketone Bodies (الأسيتو أسيتات الذي يمكن أن يُرْجع Reduced إلى 3- هيدروكسي بوتيرات أو ينزع منه الكربوكسيل Decarboxylate ليتحول إلى أسيتون) التي تتولد في متقدرات الخلية الكبدية.
إن الأجسام الكيتونية حموض عضوية يتم أكسدتها واستخدامها كوقود استقلابي عندما تنتج بكميات قليلة، لكن معدل استخدام هذه الأجسام الكيتونية من قبل النسج المحيطية محدود ولهذا يحدث فرط كيتون الدم Hyperketonaemia عندما يتجاوز معدل إنتاجها من الكبد عملية التخلص منها.
يتم تنظيم عملية تركيب الكيتون حسب الوارد من NEFAs الواصل إلى الكبد ولهذا تتعزز هذه العملية بعوز الأنسولين وتحرر الهرمونات المنظمة المضادة التي تحرض تحلل الشحميات.