الفحص السريري للبطن لتحري أمراض الكبد والسبيل الصفراوي
CLINICAL EXAMINATION OF THE ABDOMEN
FOR LIVER AND BILIARY DISEASE
يعد الكبد من أثقل أجهزة الجسم (1.2-1.5 كغ) ووظيفته الرئيسة التي يقوم بها هي الحفاظ على توازن الجسم الداخلي. وإن موقعه التشريحي يشكل الأساس للقيام بهذه الوظيفة لأن امتصاص معظم المواد الأجنبية الداخلة إلى الجسم يحدث في المعي والدم البابي الذي ينزح المعي يجري باتجاه الكبد الذي يقوم لاحقاً بضبط تحرر الغذيات الممتصة إلى الدوران الجهازي.
وبالإضافة لوظيفته الخاصة باستقلاب الغذيات فإنه قادر على خزن وتحرير العديد من المواد الأساسية (الركائز) والفيتامينات والمعادن. ويلعب دوراً رئيساً في استقلاب الأدوية والبيلروبين. كذلك فالكبد هو أكثر عضو شبكي بطاني موجود في الجسم، وموقعه مهم جداً لإزالة الجراثيم ومنتجاتها التي تدخل الجسم عبر المعي غالباً.
الوظائف الكبدية الرئيسة
MAJOR HEPATIC FUNCTIONS
ينجز الكبد عدداً كبيراً من الوظائف (انظر الشكل 1). بعد تناول الطعام نجد أن أكثر من من نصف الغلوكوز الممتص يُقبط من قبل الكبد ويُخزن فيه على شكل غلايكوجين أو يُحوَّل إلى لاكتات (لبنات) تتحرر لاحقاً إلى الدوران الجهازي.
الشكل 1: الوظائف الكبدية المهمة.
تستخدم الحموض الأمينية لتركيب البروتينات الكبدية والبلازمية والفائض منها يتدرك متحولاً إلى بولة. بالمقابل نجد أنه خلال الصيام يقوم الكبد بتحرير الغلوكوز المشتق إما من تحطيم الغلايكوجين أو من استحداث غلوكوز جديد من الحموض الأمينية المتحررة من أنسجة خارج كبدية مثل العضلات.
خلال الصيام يتثبط تركيب البولة ويتثبط كذلك تحرير البروتينات الداخلية والحموض الأمينية الكبدية. وخلال فترتي تناول الطعام والصيام يلعب الكبد دوراً رئيساً في استقلاب الشحوم ليولد البروتينات الشحمية المنخفضة الكثافة جداً ويستقلب البروتينات الشحمية المنخفضة والمرتفعة الكثافة.
يلعب الكبد دوراً مركزياً في استقلاب البيلروبين والأملاح الصفراوية والأدوية والكحول. يتم تخزين بعض الفيتامينات مثل A و D و B12 في الكبد بكميات كبيرة، ينما تخزن بعض الفيتامينات الأخرى مثل فيتامين K والفولات بتراكيز أقل ضمنه وبالتالي ستنضب بسرعة في حال كان الوارد منها مع الغذاء غير كافٍ. كذلك فالكبد قادر على استقلاب الفيتامينات وتحويلها لمركبات أكثر فاعلية مثل تربتوفان والفيتامين D. إن الفيتامين K ضروري للكبد من أجل تصنيع عوامل التخثر II و IV و IX و X. يختزن الكبد المعادن مثل الحديد والفيريتين والهيموسيديرين والنحاس.
إن حوالي 15% من كتلة الكبد تتكون من خلايا غير الخلايا الكبدية (انظر الشكل 2)، أشهرها على الإطلاق هي خلايا كوبفر المشتقة من الوحيدات Monocytes الدموية وهي تشكل أكبر كتلة مفردة في الجسم من الوحيدات المقيمة في الأنسجة وهي مسؤولة عن 80% من القدرة البلعمية لهذا الجهاز. تزيل خلايا كوبفر الكريات الحمر الهرمة والمتأذية والجراثيم والحمات الراشحة ومعقدات ضد-مستضد والذيفانات الداخلية.
الشكل 2: وظائف خلايا الكبد اللامتنية.
كذلك فإن هذه الخلايا تستطيع أن تنتج طيفاً واسعاً من الوسائط الالتهابية التي تؤثر موضعياً أو تتحرر إلى الدوران الجهازي. توجد الخلايا النجمية في مسافة ديس لتلعب دوراً هاماً في تنظيم الجريان الدموي الكبدي. بعد الأذية الكبدية فإن السيتوكينات المنتجة من قبل خلايا كوبفر والخلايا الكبدية تفعل الخلايا النجمية التي تتحول بعد تفعيلها إلى خلايا ذات نمط أرومي ليفي عضلي تشكل مصدراً هاماً لمكونات المطرق Matrix خارج الخلوي مثل الغراء خلال عملية حدوث التشمع.
تبطن الخلايا البطانية الجيوب الكبدية. هذه الأوعية الدموية الشعرية الكبدية تختلف عن السرير الوعائي الشعري المنتشر في باقي أنحاء الجسم، حيث لا يوجد غشاء قاعدي يمكن رؤيته بالمجهر الإلكتروني وتكون ثقوب الخلايا البطانية أكبر (0.1 ميكرون) بحيث تسمح بجريان حر للسوائل والجزيئات عبر الخلايا الكبدية وبقية الخلايا التي تبطن مسافة ديس.
التشريح الوظيفي للكيد
FUNCTIONAL ANATOMY
يقسم الكبد عادة إلى فصين أيسر وأيمن بواسطة الرباط المنجلي وشق الرباط المدور وشق الرباط الوريدي. أضاف التقدم في جراحة الكبد تقسيماً آخراً مفيداً أكثر يقوم على تقسيم الكبد إلى نصفين أيمن وأيسر اعتماداً على التروية الدموية (انظر الشكل 3).
الشكل 3: رسم توضيحي للكبد.
يقسم نصف الكبد الأيمن ونصفه الأيسر إلى ثماني شدفٍ حسب تقسيمات الأوردة الكبدية والبابية. تتألف كل شدفة من عدة وحدات أصغر تعرف باسم الفصيصات التي تتألف من وريد مركزي وجيوب متشععة مفصولة عن بعضها البعض بصفائح مفردة من الخلايا الكبدية (خلايا كبدية متنية) وبمسافات بابية محيطية. على كل حال لا تبدي الفصوص الكبدية أهمية وظيفية. إن الوحدة الوظيفية للكبد هي العنبة الكبدية (انظر الشكل 4) التي تشكل من الناحية التشريحية وحدة معاكسة Reverse للفصيص الكبدي.
الشكل 4 (اضغط على الشكل للتكبير): العنبة الكبدية. الوحدة الوظيفية الكبدية.
يتدفق الدم ضمن العنبة الكبدية عبر فروع نهائية وحيدة للوريد البابي والشريان الكبدي متوضعة في المسافات البابية وعلى طول الجيوب الكبدية، ثم بعد ذلك ينزح إلى روافد وريدية كبدية عديدة تتوضع في محيط العنبة. وبالمقابل تجري الصفراء باتجاه معاكس على طول القنيات الصفراوية إلى القنيات الصفراوية الانتهائية (الشعيرات الصفراوية) ومنها إلى القنوات الصفراوية بين الفصيصية المتوضعة في المسافات البابية.
يمكن تقسيم الخلايا الكبدية في كل عنبة من الناحية الوظيفية إلى ثلاث مناطق مختلفة حسب موضعها بالنسبة للمسافة البابية الانتهائية، إن الخلايا الكبدية في المنطقة الأولى هي الأقرب للفروع الانتهائية لوريد الباب والشريان الكبدي ولذلك فهي تروى أولاً بالدم المؤكسج وثانياً بالدم الذي يحوي أعلى تركيز من الغذيات والذيفانات، وبالمقابل فإن الخلايا الكبدية في المنطقة الثالثة هي الأبعد عن المسافات البابية ولكنها الأقرب للأوردة الكبدية ولذلك تكون ناقصة الأكسجة نسبياً بالمقارنة مع الخلايا الكبدية المتواجدة في المنطقة الأولى.
استقصاءات الأمراض الكبدية الصفراوية
INVESTIGATION OF HEPATOBILIARY DISEASE
ـ مقدمة:
ضحنا في الجدول (1) أهداف الاستقصاءات عند المرضى الذين يتوقع أن يكونوا مصابين ين بأمراض كبدية. ولقد وضحنا في (الشكل 5) خطة استخدام هذه الاستقصاءات لتشخيص المرض الكبدي المحتمل.
الجدول 1: أهداف الاستقصاءات عند المرضى المصابين بأمراض كبدية محتملة.
· كشف وجود اضطراب كبدي.
· تحديد شدة الأذية الكبدية.
· تحديد التأثيرات البنيوية على الكبد.
· تحديد السبب النوعي المستبطن.
· كشف الاختلاطات المحتملة.
الشكل 5 (اضغط على الشكل للتكبير): مخطط إجراء الاستقصاءات عند المصاب بمرض كبدي.
خطة مقترحة وفق ترتيب مبرمج لكشف شف آفات الكبد والسبيل الصفراوي.
(ERCP = تصوير الأقنية الصفراوية والمعثكلة التنظيري بالطريق الراجع).
( PTC = تصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد).
( MRI= التصوير بالرنين المغناطيسي).