خزعة الكبد
LIVER BIOPSY
يمكن لخزعة الكبد أن تحدد شدة الأذية الكبدية وأن تعطي معلوماتٍ سببية عن الداء المستبطن. تؤخذ هذه الخزعة بواسطة إبرة تروكوت Trucut أو مينجيني Menghini بالدخول عادة عبر المسافة الوربية تحت التخدير الموضعي. إن الخزعة الكبدية إجراء آمن نسبياً فيما لو روعيت الشروط المذكورة في (الجدول 6).
الجدول 6: الشروط اللازمة لإجراء الخزعة الكبدية بأمان.
· المريض متعاون.
· زمن البروترومبين لا يتجاوز في تطاوله 4 ثواني.
· تعداد الصفيحات يزيد عن 100 × 910 صفيحة/ ل.
· يجب نفي انسداد القناة الصفراوية وإنتان الجلد الموضع والداء الرئوي الساد المزمن المتقدم أو الحبن الملحوظ وفقر الدم الشديد.
ولكن يجب عدم إجرائها باستخفاف لأن نسبة المواتة الناجمة عنها تعادل 0.05% تقريباً. الاختلاط الرئيسي الذي يتلوها هو الألم البطني و/أو الكتفي والنزف، وفي حالات نادرة قد يحدث التهاب بريتوان صفراوي ولاسيما عندما تجرى هذه الخزعة لمريض مصاب بانسداد قناة صفراوية كبيرة.
يمكن إجراء الخزعات الكبدية عند المرضى المصابين باضطرابات إرقائية في حال أصلحت هذه الاضطرابات بنقل البلازما الطازجة المجمدة والصفيحات، أو في حال أخذت الخزعة عبر الطريق الوداجي أو في حال أخذت عبر الجلد وبالاستعانة بالتصوير بأمواج فوق الصوت ومن ثم سد طريق الإبرة بمادة محرضة للتخثر.
يجب تجنب إجراء الخزعة عند المريض المصاب بخباثة كبدية قابلة للاستئصال وذلك بسبب خطورة حدوث النزف أو انتشار الورم. قد تكون خزعة الكبد المأخوذة بتنظير البطن أو بالعمل الجراحي المفتوح مفيدة في بعض الحالات كحالة تحديد مرحلة اللمفوما.
التقييم النسجي للخزعات الكبدية:
يتم تقييم الخزعات الكبدية نسجياً بشكل أفضل بالمناقشة بين الطبيب السريري والمشرح المرضي. ورغم أن المظاهر التشريحية المرضية للمرض الكبدي تكون عادة مختلفة ومتباينة حيث تحدث مظاهر متعددة مع بعضها البعض، رغم ذلك يمكن تقسيم الاضطرابات الكبدية نسجياً إلى الكبد الشحمي (التنكس الدهني) والتهاب الكبد والتشمع. يساعد استخدامُ تلوينات نسجية خاصة أحياناً في تحديد أسباب الاضطرابات الكبدية. إن المظاهر السريرية والإنذار الخاصين بهذه التبدلات يعتمدان على العامل المسبِّب المستبطن.
1. التنكس الدهني:
ينجم التنكس الدهني الكبدي (التشحم الكبدي) عن تراكم الشحوم ضمن الخلايا الكبدية، يعتمد نوع الشحم المتراكم على السبب المرضي المستبطن، فعلى سبيل المثال يترافق التشحم الكبدي الكحولي مع زيادة تراكيز تراي أسيل الغليسرول الخلوية.
إن التشحم الكبدي الخفيف الذي يشمل أقل من 10% من الخلايا الكبدية أمر طبيعي، بينما يشاهد التشحم الأكثر شدة في سياق العديد من الاضطرابات. قد يكون التشحم حويصلياً كبرياً حيث توجد كرية شحمية واحدة تملأ الخلية الكبدية وتدفع النواة إلى المحيط، أو يكون حويصلياً صغرياً حيث توجد حويصلات شحمية صغيرة تعطي الخلية الكبدية منظراً رغوياً وتبقى النواة مركزية (انظر الشكل 6).
عند بعض المرضى يحدث التشحم الكبدي الحويصلي الكبري مترافقاً مع ارتشاح بالعدلات وموت الخلية الكبدية وفي حالات نادرة يترافق مع هيالين مالوري. هذا التبدل النسجي يُسمى بالتهاب الكبد الشحمي.
الشكل 6: الدراسة النسجية للكبد:
A: الكبد الطبيعي. تظهر صيغة فان جايزون المظهر النسجي للكبد الطبيعي. تنتشر أعمدة الخلايا الكبدية التي تكون بثخانة 1-2 خلية، من المسافات البابية إلى الأوردة المركزية. تحوي المسافة البابية القناة الصفراوية داخل الفصيصية الطبيعية وفرعاً من الشريان الكبدي وجذراً وريدياً بابياً. يوجد القليل من النسيج الليفي الذي يتلون باللون الزهري لهذه الصبغة الخاصة.
B: الكبد المتشمع: تظهر الصبغة السابقة تخرب البنية النسجية الكبدية، ويضيع الترتيب الطبيعي للمسافات البابية والأوردة الكبدية وتحاط عقيدات من الخلايا الكبدية المتكاثرة بأشرطة من النسيج الليفي المصطبغ باللون الزهري.
C: التشحم الكبدي الالتهابي: يظهر المقطع الكبدي الملون بصبغة الهيماتوكسيلين وصبغة الإيوزين، يظهر تمدد الخلايا الكبدية مع كريات صافية من الشحم. هذه الكريات كبيرة بشكلٍ كافٍ لتشوه الخلايا الكبدية تلك الظاهرة التي تسمى بالتشحم الحويصلي الكبري.
D: التهاب الكبد: يظهر هذا المقطع الملون بصبغة الهيماتوكسيللين وصبغة الأيوزين امتداد المسافة البابية الطبيعية بخلايا التهابية معظمها خلايا لمفاوية تمتد من المسافة البابية إلى ضمن الفصيصات الكبدية لتحيط بخلايا كبدية وحيدة وتخربها، يعرف هذا التبدل باسم التهاب الكبد البيني. كذلك يوجد بؤرة من الخلايا الالتهابية التي تحيط بخلايا كبدية ضمن الفصيصات (التهاب الفصيص).
E. داء الصباغ الدموي: تظهر صبغة بيرل الحديد المتراكم ضمن الخلايا الكبدية والمصطبغ باللون الأزرق كذلك يوجد تراكم لبعض حويصلات الشحم الكبيرة في بعض الخلايا الكبدية (تشحم حويصلي كبري). كذلك نلاحظ أن الحديد متراكم في خلايا كوبفر وفي خلايا النسيج الظهاري الصفراوي.
F: عوز خميرة ألفا واحد أنتي تريبسين: نلاحظ في هذا المقطع المأخوذ من كبد مريض مصاب بعوز خميرة ألفا واحد أنتي تريبسين، نلاحظ تراكم حبيبيات إيجابية حمض شيف الدوري ضمن الخلايا الكبدية.
2. التهاب الكبد:
في هذه الحالة يوجد التهاب كبدي يؤدي لتأذي الخلايا الكبدية وموتها لاحقاً. تتلى الأذية الحادة بالشفاء الكامل عادة. ولكن الالتهاب المديد قد يترافق مع التليف وحدوث التشمع. ولقد لخصنا في (الجدول 7) أشهر أسباب التهاب الكبد. تصنف الصورة النسجية في التهاب الكبد عادة إلى حادة ومزمنة ولكنهما ليستا منفصلتين كلياً حيث يشاهد بعض التراكب بينهما أحياناً.
الجدول 7: أسباب التهاب الكبد.
الإنتانات الحموية:
· التهاب الكبد بالحمة A.
· التهاب الكبد بالحمة B.
· التهاب الكبد بالحمة C.
· التهاب الكبد بالحمة D.
· التهاب الكبد بالحمة E.
· حمة إبشتاين – بار.
· الحمة المضخمة للخلايا.
· حمة الحلأ البسيط.
الذيفانات:
· الكحول.
· الأدوية: ميتيل دوبا، إيزونيازيد، هالوتان، أميودارون، أدوية عشبية.
أسباب متنوعة:
· التهاب الكبد المناعي الذاتي.
· عوز خميرة a واحد أنتي تريبسين.
· داء ويلسون.
· داء الصباغ الدموي (الهيموكروماتوز).
التهاب الكبد الحاد:
تعتمد إمراضية التهاب الكبد الحاد على سبب الأذية. إن الآفات الناجمة عن التهاب الكبد الحموي الحاد ومعظم تلك الناجمة عن الأذية الدوائية الحادة متشابهة. تحدث الأذية الخلوية بشكل منتشر في الكبد ولاسيما في المناطق الفصيصية المركزية رغم اختلاف شدتها من فصيص لآخر.
تكون الخلايا الكبدية المتأذية متورمة وحبيبية، بينما تغدو الخلايا الميتة منكمشة وتصطبغ بشدة بأجسام محبة للحمض. تشاهد هذه التغيرات عادة عند المصاب بالحمى الصفراء (أجسام كونسيلمان)، وهي دليل قوي على وجود التهاب كبد حاد.
قد ترتشح الفصيصات بخلايا وحيدة النوى (التهاب فصيص). إن كثرة الكريات البيض المتعددة أشكال نوى المترافقة مع التبدل الشحمي الكبدي مظهران لالتهاب الكبد الكحولي أو للانسمام الكبدي بالأميودارون. تكون المسافات البابية متضخمة وتحوي رشاحة مكونة بشكل أساسي من الخلايا وحيدة النوى (التهاب المثلث Triaditis).
تترافق الأذية الأكثر شدة مع تخرب هيكلة النسيج الشبكي ولاسيما ذاك الممتد بين الأوردة المركزية والمسافات البابية التي تغدو مشدودة الواحدة إلى الأخرى، تعرف هذه الظاهرة باسم التنخر الكبدي تحت الحاد أو الجسري.
يمكن للأذية الشديدة جداً أن تخرب كامل الفصيصات (تنخر كتلي)، وهي غالباً ما تشكل الآفة المستبطنة للقصور الكبدي الحاد. أحياناً تكون الركودة الصفراوية هي المسيطرة.
التهاب الكبد المزمن:
يتظاهر التهاب الكبد المزمن بارتشاح المسافات البابية بخلايا التهابية وحيدة النوى (انظر الشكل 6). وعندما يقتصر هذا الارتشاح على المسافة البابية (الحالة التي كانت تعرف سابقاً بالتهاب الكبد المزمن المستمر) ويترافق مع بنية فصيصية طبيعية، في هذه الحالة نصنف الالتهاب المزمن على أنه خفيف ومن غير الشائع عندئذ أن يتطور إلى التشمع.
ولكن عندما تغزو الخلايا الالتهابية المتن حول البابي ويفقد وضوح السطح البيني البابي – حول البابي (الصفيحة المحددة) وتتأذى الخلايا الكبدية حول البابية وتتشكل (زهيرات) من الخلايا الكبدية، عندئذ تسمى الحالة بالتهاب الكبد البيني (كانت تسمى سابقاً بالتهاب الكبد المزمن الفعال).
يترافق التهاب الكبد البيني غالباً مع أذية متنية مترقية وتليف يؤديان إلى التشمع. يمكن لتلوين الخزعات الكبدية بالصبغات النسجية أو المناعية النسجية الكيماوية أن يساعد في كشف السبب الحقيقي لالتهاب الكبد المزمن مثل التهاب الكبد بالحمة B.
3. التشمع:
لخصنا في (الجدول 8) الأسباب الشائعة للتشمع الكبدي.
الجدول 8: أسباب التشمع.
· أي سبب يُحدث التهاباً كبدياً مزمناً.
· الكحول.
· التشمع الصفراوي البدئي.
· التهاب الأقنية الصفراوية البدئي المصلب.
· التشمع الصفراوي الثانوي (حصيات، تضيقات).
· داء الصباغ الدموي.
· داء ويلسون.
· التليف الكيسي.
· عوز خميرة a- واحد أنتي تريبسين.
إن التبدلات المشاهدة في سياق التشمع تصيب كل الكبد ولكن ليس بالضرورة أن تشمل كل الفصيصات (انظر الشكل 6). تشمل هذه التغيرات موت الخلايا الكبدية المترقي والواسع الانتشار المترافق مع الالتهاب والتليف، مما يؤدي لفقد البنية الفصيصية الكبدية الطبيعية، الأمر الذي يؤدي لتشوه السرير الكبدي الوعائي الطبيعي مع تطور مسارب وعائية بابية-جهازية، مع تشكل عقيدات عوضاً عن الفصيصات نتيجة تكاثر الخلايا الكبدية الناجية.
إن تطور التشمع تدريجي ومترقٍ، ولاحقاً تصبح مناظر الأكباد المتشمعة مختلفة جداً فيما بينها مما يؤدي للحد من فائدة التصنيفات التشريحية. يشمل التصنيف الحالي التشمع الصغير العقيدات الذي يتظاهر بوجود حواجز منتظمة من النسيج الضام وبوجود العقيدات التجددية التي يقارب قياس الواحدة منها قياس الفصيصات الأصلية (قطرها 1 ملم)، وباشتمال الأذية لكل فصيص كبدي، الصنف الثاني من التشمع هو التشمع الكبير العقيدات الذي يتميز بأن حواجز النسيج الضام تختلف في ثخانتها، وتظهر العقيدات اختلافات ملحوظة في قياساتها حيث تحوي الكبيرة منها فصيصات طبيعية من الناحية النسجية.
يميل التشمع الصغير العقيدات لأن يتطور تدريجياً إلى الشكل الكبير العقيدات، وتشاهد عادة أشكال مختلطة متوسطة. يتباين التشمع الكبدي نسجياً بين تليف كبدي خلقي وتحول عقيدي جزئي. في الحالة الأولى يحدث تليف واسع بغياب أذية الخلايا الكبدية والتجدد العقيدي، أما في الحالة الثانية فإن التجدد العقيدي يحدث دون تليف كبدي مرافق.
الاستقصاءات الخاصة بالاختلاطات المحتملة للمرض الكبدي
INVESTIGATION OF THE POTENTIAL COMPLICATIONS OF LIVER DISEASE
إن إجراء الاستقصاءات لكشف اختلاطات نوعية مهم بشكل خاص من أجل المرضى المصابين بالتشمع. ولقد لخصنا هذه الاستقصاءات في (الجدول 9)، وناقشناها بتفصيل أوسع في مواضع لاحقة.
الجدول 9: الاستقصاءات الخاصة باختلاطات التشمع الكبدي.
الاختلاط :
الاعتلال الدماغي الكبدي:
الاستقصاءات :
الاستقصاءات اللازمة لكشف الأسباب المستبطنة.
اختبارات الحالة النفسية.
تخطيط دماغ كهربي (EEG).
الكمونات المثارة الحسية.
الاختلاط:
ارتفاع التوتر البابي:
الاستقصاءات :
تنظير هضمي علوي.
تصوير هضمي علوي ظليل بالباريوم (بلعة ووجبة).
تصوير بأمواج فوق الصوت للكبد.
تصوير طبقي محوسب للبطن.
قياس الضغط الإسفيني الوريدي الكبدي.
تصوير الأوردة الكبدية الظليل.
الاختلاط:
الحبن:
الاستقصاءات:
رشف عينة من سائل الحبن لفحصها (تركيز البروتين، تعداد الكريات البيض، الزرع الجرثومي، الفحص الخلوي).
تصوير الكبد بأمواج فوق الصوت.
تنظير البطن.
الاختلاط:
القصور الكلوي:
الاستقصاءات :
تحليل البول.
تصوير الكلى بأمواج فوق الصوت.
تسجيل قياسات الضغط الوريدي المركزي.
خزعة الكلية.
الاختلاط:
كارسينوما الخلية الكبدية:
الاستقصاءات :
a- فيتوبروتين.
تصوير الكبد بأمواج فوق الصوت.
تصوير مقطعي محوسب للبطن.
تصوير ظليل للأوعية الكبدية.
تنظير البطن.
تحديد الآفات البنيوية ضمن الكبد (التقنيات التصويرية)
IDENTIFICATION OF STRUCTURAL LESIONS WITHIN THE LIVER
(IMAGING TECHNIQUES)
يمكن استخدام العديد من تقنيات التصوير المتكاملة لكشف موضع الآفات البنيوية الموجودة في الكبد والشجرة الصفراوية ولتحديد طبيعتها العامة. يحتاج التصوير بأمواج فوق الصوت ليدٍ خبيرة لإجرائه بنجاح حيث أنه آمن وغير مزعج للمريض. أشيع استخدامين له في هذا المجال هما كشف الحصيات الصفراوية (انظر الشكل 7) والانسداد الصفراوي.
الشكل 7: التصوير بأمواج فوق الصوت يظهر حصاةً في الحويصل الصفراوي:
الحصاة (السهم) مع ظلها الصوتي (S).
يستخدم التصوير بأمواج فوق الصوت غالباً كجزء من التقييم الأولي للمرضى المصابين بداء كبدي وذلك بقصد تحديد الاستقصاءات اللاحقة المطلوبة. على كل حال من الصعب غالباً أن نتمكن بواسطته من كشف الأمراض المتنية المنتشرة، ولحد أبعد من ذلك نجد أنه من الصعب أيضاً كشف الآفات البؤرية بواسطته (مثل الأورام أو النقائل) مالم يزيد قطر الواحدة منها عن 2 سم وتتمتع بميزات صدوية مختلفة بشكلٍ كافٍ عن تلك الخاصة بالنسيج الكبدي الطبيعي الذي يحيط بها.
وإن استحداث التصوير بأمواج فوق الصوت الدوبلري الملون سمح بدراسة الجريان الدموي ضمن الشريان الكبدي والوريد الباب والأوردة الكبدية. يؤمن التصوير بأمواج فوق الصوت عبر التنظير الباطني أو تنظير البطن، يؤمن الحصول على صور شديدة التمايز لكلٍ من المعثكلة والشجرة الصفراوية والكبد. يمكن استخدام التصوير المقطعي المحوسب لتحقيق نفس أهداف التصوير بأمواج فوق الصوت، ولكنها أقدر منه على كشف الآفات البؤرية الأصغر الموجودة في الكبد ولاسيما عندما يشرك مع حقن وسيط التباين.
يمكن إجراء تصوير الأقنية الصفراوية بواسطة التنظير الباطني (تصوير الأقنية الصفراوية والمعثكلية التنظيري بالطريق الراجع، ERCP) أو بالطريق عبر الجلد (تصوير الأقنية الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد، PTC) (انظر الشكل 8)، لا تسمح الطريقة الأخيرة بكشف مجل فاتر أو القناة المعثكلية. تسمح كلا الطريقتين بإجراء بعض التداخلات العلاجية مثل إدخال قوالب صفراوية عبر التضيقات السرطانية الموجودة ضمن القناة الصفراوية.
الشكل 8: ERCP يظهر قناة صفراوية وأخرى معثكلية طبيعيتين.
يزداد حالياً استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لاستقصاء الأمراض الكبدية وأمراض الشجرة الصفراوية. إن تصوير الأقنية الصفراوية والمُعثكلية بواسطة الرنين المغناطيسي (MRCP) جيد مثل ERCP في قدرته على إظهار الشجرة الصفراوية وهو أقل بضعاً، ولكنه لا يسمح بإجراء تداخل علاجي ما (انظر الشكل 9).
الشكل 9: تصوير الأقنية الصفراوية والمعثكلة بالرنين المغناطيسي سي (MRCP) يظهر وجود كارسينوما أقنية صفراوية في النهاية القاصية للقناة الصفراوية المشتركة (السهم)، إن القناة الصفراوية المشتركة الدانية متوسعة ولكن القناة المعثكلية طبيعية.
إن تصوير الشريان الكبدي مفيد بشكل خاص لتحديد الآفات الكبدية البؤرية ولاسيما الأورام الكبدية الأولية والثانوية، وهو ضروري من أجل وضع خطة مناسبة للجراحة الكبدية. نادراً ما يجرى التصوير الوريدي الكبدي البابي الظليل، ولكن تصوير الأوردة الكبدية ضروري عند المرضى الذين يُشَك بأنهم مصابون بمتلازمة بود-كياري (انظر الشكل 27).
الشكل 27: تصوير وريدي ظليل يظهر متلازمة بود - كياري: يظهر حقن وسيط التباين الظليل الذي تم في الوريد الأجوف السفلي التحدد الناجم عن ضخامة الفص الذيلي. عادة يكون قطر الأجوف السفلي منتظماً وموحداً كما يشاهد بالخط المنقط. كذلك يظهر هذا التصوير جرياناً عائداً طفيفاً من وسيط التباين إلى الأوردة الكبدية (السهم). يمكن إثبات التشخيص بمحاولة إجراء قثطرة انتخابية للأوردة الكبدية.
حالياً نادراً ما يجرى تصوير البطن البسيط أو تصوير الحويصل الصفراوي الفموي أو تصوير الكبد بقبط النظير المشع، نادراً ما تجرى هذه الاستقصاءات حالياً لكشف أو متابعة الأمراض الكبدية.